急性胆源性胰腺炎96例治疗分析

薛文波, 王一波, 丁 蔚, 徐学忠, 孙亚伟, 谭玉林

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213002)



急性胆源性胰腺炎96例治疗分析

薛文波, 王一波, 丁 蔚, 徐学忠, 孙亚伟, 谭玉林

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213002)

急性胆源性胰腺炎; 外科手术; 经内镜逆行性胰胆管造影术; 个体化治疗

急性胆源性胰腺炎(ABP)是中国最常见的急性胰腺炎类型，约占中国急性胰腺炎的75%, 如不积极治疗易发展为急性重症胰腺炎。本研究对本院2007年1月—2014年12月收治的96例急性胆源胰腺炎患者进行回顾性分析，探讨手术治疗胆源性胰腺炎的临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院2007年1月—2014年12月共收治96例急性胆源性胰腺炎患者，其中男40例，女56例，年龄28～90岁，平均65岁。患者临床表现为不同程度的腹痛、腹胀，部分患者出现恶心、呕吐，体征表现为发热、上腹部隆起饱满，右上腹及中腹部有压痛、反跳痛。血、尿淀粉酶升高，部分患者伴有总胆红素以及直接胆红素明显升高。所有患者均有彩色超声、CT或者MRI检查，影像学检查提示胆囊结石伴有胆总管结石57例，单纯胆总管结石10例，单纯胆囊结石22例，肝内外胆管结石7例，其中88例患者胆总管直径>1.0 cm, 76例提示胰腺有水肿伴渗出及胰周积液。按照中国急性胰腺炎诊治指南[4]的分类：轻症急性胰腺炎23例，中度重症急性胰腺炎42例，重症急性胰腺炎31例。

1.2 治疗

非手术治疗共36例。采用的保守治疗方法有: ① 予以吸氧、禁食、胃肠减压、应用质子泵抑制剂、生长抑素来抑制胰酶和胃酸的分泌及合成。② 纠正酸碱失调，维持水电解质平衡，维持有效循环血量，改善微循环，防治休克。③ 应用肠内营养，进行合理的容量治疗，使用可以通过血胰屏障的抗菌药物防治感染。对于腹胀明显的患者予以支持对症治疗，重要脏器的功能予以保护和监测。④ 严密观察患者的病情变化，如果出现持续的畏寒、高热，黄疸进行性加重、腹膜炎体等急性化脓性胆管炎症状时，或者CT或者MRI提示胰腺渗出逐渐增加，坏死范围增大，应急诊手术治疗。

手术治疗共60例。手术方式采用开腹手术(包括腹腔镜中转手术)以及腹腔镜、内镜两种微创方法。32例行急诊开腹手术或者腹腔镜手术，手术方式为胆囊切除+胆总管探查或切开取石+T管引流术+胰腺包膜切开引流术，有胰腺出血坏死者清除坏死组织及感染病灶，同时予以胰周多处放置腹腔引流管。28例行急诊行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下乳头括约肌切开(EST)+内镜鼻胆管引流(ENBD), 在急性胰腺炎缓解大约1周后，行开腹或者腹腔镜手术，行单纯胆囊切除术16例，胆囊切除术+胆总管探查或切开取石+胆总管一期缝合5例，胆囊切除术+胆总管探查或者切开取石+T管引流术7例。

2 结 果

非手术治疗36例，死亡2例，其中34例患者经过1～2周的保守治疗后，患者的上腹痛、腹胀，恶心、呕吐等症状消失，体温、外周血白细胞以及血、尿淀粉酶值恢复正常，腹部CT检查胰腺水肿明显消退，胰周渗出液基本吸收，胰腺形态恢复正常。2例死亡患者均为高龄且合并多种基础疾病，最终死于多器官功能衰竭。手术治疗60例中发生的并发症有切口感染、裂开、胆漏、出血、胰腺假性囊肿形成等，予以处理后恢复出院。死亡2例，均为重症急性胰腺炎，行急诊行胆囊切除+胆总管探查或切开取石+T管引流术+死者清除坏死组织+腹腔引流术, 1例术后出现腹腔严重感染，进一步发展为多脏器功能衰竭而导致死亡。1例并发腹腔间隔室综合征，导致急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征而死亡。

3 讨 论

急性胆源性胰腺炎指的是胆管结石、炎症等胆管疾病或胆管结构异常所致的急性胰腺炎，在临床较为常见，其发病机制与下列因素有关[-2]: ① 胆道感染后引起胆囊收缩与Oddi括约肌开放运动不协调，使胆汁排出障碍。也可能是胆管梗阻致使胆管感染时，细菌及其毒素经淋巴回流进入胰腺，从而诱发胰腺炎。② 胆囊内或者肝内细小的结石掉入胆总管内，从而导致胆管和胰管共同通道阻塞，继而引起胆汁向胰管逆行及胰管高压并激活胰酶，产生自我消化引起胰腺炎。按中华医学会外科学分会胰腺外科学组关于急性胰腺炎的分级标准为轻症急性胰腺炎(MAP), 中重症急性胰腺炎(MSAP), 重症急性胰腺炎(SAP)[3]。本研究中急性胆源性胰腺炎也按照此类分法。

急性胆源性胰腺炎的治疗可分为非手术治和手术治疗两种，本研究中根据是否梗阻来确定治疗方式。对于无梗阻型或者直接胆红素和间接胆红素升高不明显的急性胰腺炎(不超过正常值的2倍)采用非手术治疗，一般治疗包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，同时包括液体的复苏、维持水电解质平衡、器官功能的维护治疗、营养支持、抗生素应用、中药治疗等[4]。对于一些有基础疾病的重症胰腺炎患者，上述临床措施非常重要。本组病例回顾性分析发现非手术患者中的2例死亡患者均死于急性肾功能衰竭和急性急性呼吸窘迫综合征等多个脏器的功能衰竭。对于梗阻型急性胆源性胰腺炎患者，作者采取手术治疗，包括外科手术和内镜手术，尽早解除梗阻。外科手术方式包括：单纯胆囊切除，胆总管探查或切开取石+T管引流，胰腺包膜切开引流，胰腺坏死组织清除术，腹腔灌洗引流，具体手术方式根据术前影像学检查和术中探查结果施行，可通过开腹或者腹腔镜进行手术。内镜治疗包括早期行ERCP联合内镜下乳头括约肌切开术(EST)或内镜下鼻胆管引流(ENBD)[5-6]。

本组60例手术患者中，急诊手术或者腹腔镜手术共32例，均有胆总管结石，术中见胆总管扩张明显，术前检查结果显示胆红素水平明显升高，术中见18例伴有化脓性胆管炎, 6例胆囊发生坏疽，2例发生胆囊穿孔。其中21例行胰腺包膜切开引流手术, 8例行胰腺坏死组织清除加手术后灌洗引流。因此，合并胆道疾病或以胆道梗阻为主要表现者，根据临床表现均应急诊手术。相对于普外科手术来讲，内镜治疗急性胆源性胰腺炎具有损伤小、恢复快的优势，它对于难以耐受外科手术患者可以首选措施[7]。本组28例急性梗阻型胆源性胰腺炎患者，急诊行ERCP+EST+ ENBD，取得良好治疗效果。在内镜治疗时机上，本研究患者住院后48 h内尽早行ERCP+EST+ ENBD。美国消化内镜学会2005年明确提出了ERCP是治疗胆胰疾病的一项主要手段[8]。然而内镜治疗仍有其缺点，它破坏了正常生理屏障，导致Oddi括约肌功能失调，胆肠、胰肠反流引起胆道感染，残余结石的发生率较高，而且对于重症急性胆源性胰腺炎患者，内镜治疗并不能解决胰腺及胰周的坏死感染灶。因此，内镜无法替代普外科手术治疗。随着腹腔镜技术和器械的进步，它所具有同样的微创效果，与ERCP+EST+ ENBD相比，腹腔镜手术可以保留Oddi括约肌功能。但对于具有腹腔镜手术禁忌证的患者，应优先考虑ERCP。

[1] 张诚, 杨玉龙, 林美举, 等. 急性胆源性胰腺炎诊治的几点思考[J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(2): 169-172.

[2] Wang G J, Gao C F, Wei D, et al. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (12): 1427-1430.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(1): 4-7.

[4] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 《中华胰腺病杂志》编辑委员会, 《中华消化杂志》编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013, 上海)[J]. 中国实用内科杂志, 2013, 33(7): 530-535.

[5] 侯振宇, 崔乃强, 张鸿涛, 等. 重症急性胰腺炎感染期手术时机选择的临床研究[J]. 中国普通外科杂志, 2011, 20(9): 917-920.

[6] Da Costa D W, Schepers N J, Rmkens T E, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon, 2016, 14(2): 99-108.

[7] 刘国彬, 李俊, 傅燕, 等. 急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗的疗效观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(3): 168-169.

[8] Adler D G, Baron T H, Davila R E, et al. ASGE Guide line: The role of ERCP in disease of biliarytract and thepancreas[J]. GastrointestEndosc, 2005, 62(1): 1-8.

2016-08-30

谭玉林, E-mail: tyldoctor@163.com

R 657.5

A

1672-2353(2016)24-117-02

10.7619/jcmp.201624042