斜仰卧位经皮肾镜取石术围术期大出血的防治

马 俊, 付振宇, 孙利国, 张 鸽, 陈永昌, 张 杰

(扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院 泌尿外科, 江苏 常熟, 215500)



斜仰卧位经皮肾镜取石术围术期大出血的防治

马 俊, 付振宇, 孙利国, 张 鸽, 陈永昌, 张 杰

(扬州大学第五临床医学院暨常熟市第二人民医院 泌尿外科, 江苏 常熟, 215500)

经皮肾镜取石术; 斜仰卧位; 肾出血; 防治

斜仰卧位经皮肾镜取石术(PNL)是上尿路结石的重要治疗方法，临床实践证明其安全有效[1], 但PNL术中、术后可能存在致命的大出血。作者分析本院近年来发生PNL围术期大出血患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2016年1月本院共有24例上尿路结石患者接受了斜仰卧位PNL, 术中、术后发生大出血。男16例，女8例；年龄29～74岁，平均年龄(60.6±7.8)岁；左侧结石14例，右侧结石10例。所有患者均行泌尿系彩超、静脉尿路造影、泌尿系CT平扫，术前明确上尿路结石的位置、大小、肾积水情况及肾脏与周围组织器官的关系。术前因基础疾病服用阿司匹林药物患者4例，停药近2周；合并高血压病9例，糖尿病患者5例，其中高血压病、糖尿病均有患者3例，术前血压、血糖均调整至正常水平。术前常规备红细胞悬液800 mL。术前尿常规白细胞阳性和(或)尿培养阳性患者，根据经验用药和(或)药敏结果给予抗菌药物治疗5 d以上，复查尿常规阴性及尿培养阴性方进入手术状态。

1.2 手术方法

24例患者采用腰硬联合椎管内神经阻滞麻醉或全身麻醉下行PNL术。患者麻醉成功后先取截石位，膀胱镜下患侧植入输尿管内支架管，保留导尿，膀胱灌注诱导人工“肾积水”。取斜仰卧位(先取仰卧位，在患侧胸部及臀部垫高形成30～45°倾斜角，显露腰部)，穿刺区域选择在11肋间或12肋下，腋后线及肩胛下角线之间，彩超定位下18G穿刺针穿刺目标肾盏，见引流尿液后留置斑马导丝，筋膜扩张器由F8逐级递增扩张至F18～F24号，进入肾镜或输尿管镜探查肾集合系统和(或)输尿管上段结石，钬激光或超声碎石、取石，常规留置肾造瘘管1根。术后常规使用静脉抗菌药物；卧床休息，适当床上活动四肢；观察导尿管、肾造瘘管颜色变化。

2 结 果

穿刺通道建立过程中大出血3例，手术暂停；碎石过程中，由于期待取出邻近肾盏结石镜体摆动幅度过大引起大出血19例，手术暂停；术中出血不多，返回病房后3 d内开始反复较多出血2例。出血患者给予穿刺通道肾造瘘管压迫、绝对卧床休息、止血、抗感染等保守治疗好转20例，经保守治疗无效行选择性肾动脉栓塞术4例；随访6个月～2年，患者均恢复良好。

3 讨 论

PNL微创手术并非无创，由于不能直视下穿刺及肾脏血供特点、肾脏解剖变异等因素，可能导致术中、术后大出血，严重者危及患者生命[2]。PNL引起的大出血主要包括术中出血和术后迟发性出血两种情形，做好围术期的工作，有助于减少大出血的发生。

3.1 防止PNL大出血的术前准备

术前常规病史询问中，要关注患者有无出血倾向，如有无牙龈出血、黑便等；术前检查中尤其要重视凝血功能及患者血小板计数，对于凝血功能异常或血小板计数较少的患者，要给予进一步检查，请血液科会诊，评估出血风险，必要时取消手术；对于服用阿司匹林等抗血小板凝聚药物的患者，至少停药物2周，复查凝血功能正常方可手术[3]; 国外学者[4]发现，糖尿病和高血压是影响术后出血的相关因素，术前应该使用药物将相关疾病控制平稳后方再进行手术。本研究收治的大出血患者中，高血压、糖尿病的相对较多，尽管作者术前调整血糖、血压在正常范围，但持续时间较短。另外，术前应常规备足量的红细胞悬液，需要用血时可以保证供应，保证手术安全。

3.2 PNL手术过程中的注意要点

有文献[5]报道，穿刺损伤肋间血管、肾实质或靠近肾门的血管是PNL大出血的常见原因。因此，精准的肾穿刺路线的确定是手术成功的保证。常规静脉尿路造影及肾脏输尿管上段CT检查，特别是上尿路CT三维成像立体感强[6], 对肾脏结构、结石的分布情况及肾盏积水情况与结石关系及其与周围组织的解剖关系等显示清晰。同时，肾脏彩色多普勒血流图可清晰显示各级肾动静脉血流[7], 结合术中彩超定位，利用整个手术穿刺路径均处于彩超检测引导下完成，对于选择最佳穿刺目标肾盏，制订精准穿刺路线提供参考，极大地降低了PNL肾血管医源性损伤；另外，术前“人工肾积水”，有利于穿刺定位，减少反复穿刺，减少肾损伤；穿刺区域的选择在11肋间或12肋下，肩胛下角线与腋后线之间，尽量避开肋间血管、选择肾相对无血管区，杜绝经肾乳突穿刺，可减少穿刺损伤；穿刺成功后扩张通道的方向应沿着导丝与穿刺针方向一致，缓慢推进，力度适当，并注意保护导丝，扩张深度要“宁浅勿深”；同时，由于穿刺损伤的出血以静脉血管损伤居多，如果术中出血较多，及时终止手术，采取通道鞘压迫等方法容易控制[8]。术中镜体摆动幅度减小，过大会机械地撕破肾实质及肾盏颈，损伤肾段或叶间动脉、静脉引起出血；保持术中视野清晰，严禁视野模糊，盲目探查，暴力操作，对于残留在肾盏颈较小的肾盏结石或操作角度不佳的肾盏结石，可选择第二通道或二期手术取石，保证患者安全。

3.3 PNL术后注意事项

绝对卧床休息，适当被动活动四肢，短时间内避免翻身活动；出血较多的患者可给予止血药物，同时也要预防血栓形成[9]; 夹闭并牵引压迫肾造瘘管，密切监测患者生命体征、伤口敷料色泽、尿液的颜色，及时复查血常规，动态了解血红蛋白的变化，及时发现评估出血量。有文献[10-11]报告，感染和出血相互作用，感染容易导致出血，出血容易诱发、加重感染。因此，给予充分的抗感染治疗是必要的。如果出血较多，及时输血治疗，保证患者生命安全。对于保守治疗效果差的患者，应急诊行肾动脉造影了解损伤出血情况，肾动脉选择性栓塞术应尽早使用[12]。

[1] 孙利国, 张鸽, 付振宇, 等. 斜仰卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石37例临床观察[J]. 江苏医药, 2011, 37(8): 973-974.

[2] Seklehner S, Laudano M A, Chughtai B, et al. Trends in the urilization of Percutaneous and open nephrolithotomy in the treatment of renal calculi[J]. J Endourol, 2013, 27(8): 984-988.

[3] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 2014版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 170.

[4] Kurtulus F, Fazlioglu A, Tandogdu Z, et al. Analysis of factors related with bleeding in percutaneous nephrolithotomy using balloon dilatation[J]. Can J Urol, 2010, 17(6): 5483-5489.

[5] Degirmenci T, Gunlusoy B, Kozacioglu Z, et al. Utilization of a modified clavien classification system in reporting complications after ultrasound-guided percutaneous nephrostomy tube placement: comparison to standard society of interventional radiology practice guidelines[J]. Urology, 2013, 81(6): 1161-1167.

[6] 吴明贵. 超声引导下斜仰卧位微创经皮肾镜取石术186例报告[J]. 广西医学, 2013, 35(1): 53-54, 57.

[7] 韦华玉, 梁建波, 刘刚, 等. 彩色多普勒超声联合CT三维成像定位穿刺在经皮肾镜取石术中的应用价值[J]. 广西医学, 2014, 36(7): 891-894.

[8] Akman T, Binbay M, Sari E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J]. J Endourol, 2011, 25(2): 327-333.

[9] 张豪杰, 陶晶, 杨银桂, 等. 经皮肾镜下碎石术用于抗凝/抗血小板药物治疗患者的有效性及安全性[J]. 中国临床医学, 2014, 21(4): 460-462.

[10] 周晓峰, 阳东荣, 单玉喜, 等. 经皮肾镜取石术治疗肾结石并发症及处理[J]. 江苏医药, 2011, 37(11): 1329-1331.

[11] 王福科, 李金明. 微创经皮肾镜取石术在复杂性泌尿系统结石治疗中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(15): 123-124.

[12] 张秉鸿, 王亮, 杨伟, 等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血[J]. 华西医学, 2015, 30(1): 42-44.

2016-09-11

江苏省常熟市卫生和计划生育委员会科技计划重点项目(csws201507)

孙利国, E-mail: sunliguo2012@sina.cn

R 693

A

1672-2353(2016)24-092-02

10.7619/jcmp.201624030