双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

卢小兵, 郁忠杰

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)



双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

卢小兵, 郁忠杰

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

复杂胫骨平台骨折; 双钢板; 内固定; 疗效

胫骨平台骨折在骨科临床上经常遇见，发生率占全身的5%左右。复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，常由高能量损伤导致，此类骨折原发性创伤严重，关节面骨折波及双髁，并且易累及胫骨干骺端甚至骨干部，多合并侧副韧带和交叉韧带损伤，治疗难度大，并发症多[1-3]。该种类型骨折都是关节内骨折，能否恢复膝关节正常的外翻角及关节面平整是手术成功与否的关键，其临床预后与手术方式的选择、植入物本身及置入后生物相容性有很大的关系[4]。本研究探讨双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2010年12月—2015年12月利用双侧钢板置入治疗的复杂胫骨平台骨折患者31例，男20例，女11例，年龄21～68岁，平均(45.25±12.56)岁。损伤部位: 左侧20例，右侧11例。按照Schatzker分型: Ⅴ型15例，Ⅵ 型10例。根据Tscherne分级对软组织损伤情况进行术前评估[5]: 0级5例，Ⅰ级15 例，Ⅱ级11 例。合并症: 伴半月板损伤3例，伴前十字韧带止点撕脱4例，伴其他部位骨折3例，无合并血管及神经损伤、小腿骨筋膜室综合征。全部病例均行标准患膝正侧位X射线片及CT扫描三维重建检查。受伤至手术时间5～14 d。

1.2 术前准备

对开放小伤口先常规清创，关闭切口，石膏外固定或跟骨骨牵引。临床常规检查内外翻稳定性、前后抽屉实验、侧副韧带压痛程度，记录足背动脉搏动情况及小腿感觉运动情况。患膝CT 扫描和三维重建，评价内外侧胫骨平台骨折情况，怀疑有膝关节韧带损伤者可予MRI扫描，下肢静脉彩超可排除下肢深静脉血栓形成。待水肿及软组织反应消退后再进行手术。

1.3 手术方法

行硬膜外麻醉或全麻后，患者取平卧位，常规使用气囊止血带，术中以膝枕将患侧下肢保持屈膝45°位。采用膝关节前正中切口或前外侧切口联合内后侧切口两种方式，暴露内外侧骨折部位，使用双切口时应注意两切口间皮桥宽度须至少大于7 cm[6]。切口一般先内后侧，但也可先做骨折程度轻、易复位、稳定性好的一侧。先做内后侧切口，沿胫骨内侧缘作纵形切口，全层切开，保留“鹅足”，显露胫骨内侧平台骨折线，复位骨折，用克氏针临时固定，用“T”形钢板及螺钉固定。然后经膝关节前外侧切口，起于髌骨外侧1.0～2.0 cm, 向远端延伸，跨过Gerdy′s结节至胫骨结节外侧1 cm处切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线，横行切开半月板下筋膜组织，向上翻起半月板，牵引股骨，显露外侧关节面，关节面塌陷时可自关节面下1 cm处插入骨刀撬拨复位，或于下方骨皮质处开窗，用顶棒将关节面撬起，用“T”、“ L”或高尔夫球拍形钢板固定，骨缺损处用自体髂骨或人工植骨材料植骨充填。植骨时注意不要过多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分离移位。术中发现伴半月板损伤，应尽量修补，无法修补可行部分或次全切除。交叉韧带止点撕脱骨折可在胫骨钻孔穿钢丝固，如韧带断裂可根据关节稳定性，必要时二期在关节镜下手术重建。常规清理关节腔，留置负压引流管。

1.4 术后处理

术后48～72 h 拔除引流管。以弹力绷带固定3～5 d并抬高患肢以减少关节腔积血及伤口肿胀。切口周围软组织无明损伤者，伤口闭合无张力，第1天起即开始行CPM机功能锻炼和股四头肌功能锻炼; 伤口肿胀或存在张力时，待肿胀消退后开始应用被动锻炼机。术后2周拆线。4周后扶拐不负重锻炼, 12周后患肢逐渐负重。全部予以拍摄患膝正侧位X射线片进行骨折复位及愈合情况评价。

1.5 评价指标

功能评估结果采用Rasmussen膝关节功能评分标准评估疗效[7], 评估内容包括膝关节屈、伸活动度，疼痛，行走能力，膝关节稳定性等6个方面。总分30分，累计得分: 优≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。对患膝与健膝行术后即刻及术后1、3、6个月的X线片拍摄，测量胫骨平台内翻角(正位X线片上胫骨平台的切线与胫骨解剖轴的内侧夹角)及胫骨平台后倾角(侧位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴垂线的夹角)[8]。

2 结 果

31例均获随访，时间7～24个月，平均12.7±5.7个月。29例患者切口一期愈合，2例主切口出现红肿，均经换药愈合。所有病例均达到骨性愈合，随访期内无关节面塌陷、力线丢失等情况发生。随访过程中有4例患者膝关节偶有酸痛，1例患者常有膝关节酸痛。术后1个月的患膝胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角分别为(8.62±3.16)、(88.56 ±3.25)°, 与同时间的健膝的(8.33±4.69)、(88.97±4.11)°比较无显著差异。术后6个月的患膝胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角分别为(8.21±4.55)、(88.09±4.74)°, 与同时间的健膝的(8.65±3.12)、(88.53±3.65)°比较无显著差异。术后6个月膝关节功能按照Rasmussen评分标准评价，本组优21例，良 7例，可2例，差1例，优良率为90.32%。

3 讨 论

获得关节良好的对位关系和功能完好且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生是胫骨平台骨折治疗的主要目的。这就要求获得骨折的关节面的解剖复位、充分植骨和坚强的内固定[2, 9]。

3.1 术前准备及手术时机

对于复杂的胫骨平台骨折，注意完善术前检查，了解骨折块及塌陷的精确位置，明确是否存在韧带、半月板损伤。双下肢血管彩超，可以及时发现合并的血管损伤及后继的血栓形成。因复杂胫骨平台骨折在诊治过程中发生血栓的风险性很高[10-11]。患肢肿胀明显，可先行跟骨牵引或长腿石膏托外固定，抬高患肢，加强患足主动背伸活动，同时使用静脉泵和甘露醇脱水消肿，局部冰敷。一般认为，伤后肢体皮肤皱纹出现、肿胀消退、皮肤软组织条件相对好转时，为最佳手术时机[11]。本组患者一般7 d左右软组织情况就达到标准。术前应考虑骨折粉碎严重、多次复位，或需处理交叉韧带，手术时间较长，需要反复上止血带，这可能会导致切口水肿加重，导致胫骨前肌坏死、神经麻痹、感染等风险明显增加。

3.2 手术切口

由于受伤时能量较高，复杂的胫骨平台骨折极易出现切口皮肤感染、坏死[12]。而SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折手术中需暴露内、外侧胫骨平台，决定了手术治疗复杂胫骨平台骨折最困难之处就是复位和固定[13]。由于胫前区在解剖上是一个相对缺血区，所以采用传统的前正中切口，广泛剥离皮瓣，不但会增加切口并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合及骨不连。采取膝外侧弧形切口联合内后方纵向切口的方法，二切口之间皮桥宽大于7 cm。优点是避开了胫前血供差的区域。内后侧切口在直视下直接对骨折进行复位，通过前外侧切口暴露胫骨外侧平台，切口向后剥离时避免损伤腓总神经，胫骨前肌可以充分覆盖内置物。而且腘窝的后内侧间隙是相对安全的，用拉钩放在腘动脉内侧足以保护血管神经安全。对伴有胫骨上段骨折需较长钢板内固定者，采用前外侧切口向下沿骨面作潜行分离，插入钢板并经皮切小口作螺钉固定。以避免切口过长而使皮瓣剥离过大，影响愈合。

3.3 植骨

Schazker Ⅴ、Ⅵ型的胫骨平台骨折常常会遗留不同程度的关节功能障碍，关节面是否得到良好的复位及支撑对于改善功能至关重要[14], 关节面下需要大量植骨。而自体髂骨移植一直被认为是骨缺损区植骨的金标准。但自体植骨因加重病人的痛苦，目前的使用正在减少。有研究[15]发现，对于胫骨平台软骨下缺损区的填充，可吸收磷酸钙对关节面的复位起到有效的支托作用，比自体髂骨更能预防关节面的塌陷，而且可以降低骨折部位的疼痛发生率，避免髂骨供区部位的相应并发症。本文用到磷酸三钙多孔陶瓷人工骨做植骨，随访中未发现有关节面明显坍陷，无膝关节内或外翻现象出现。

3.4 固定方式

复杂的胫骨平台骨折，由于常累及双髁及干骺端，内侧柱不稳定，单纯用外侧钢板难以固定，且极易发生再移位、残留内翻畸形。双钢板内固定可以有效抵抗内侧柱移位的趋势，起到支撑作用。同时，双髁骨折存在双侧的剪切力，采用双钢板内固定能使骨折即刻获得稳定，能够对抗由于剪力、压力及旋转造成的畸形[16-17]。外侧方因有较多的软组织覆盖，一般采用“T”、“L” 型钢板或高尔夫球拍型钢板; 内侧用直形小钢板支撑固定。对于复杂胫骨平台骨折手术成功的关键之一是恢复膝关节的力线。生物力学研究[18]表明，胫骨外侧支撑钢板联合内侧小钢板固定胫骨平台所能承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4 倍，并且胫骨平台可获得即刻稳定。本文31例随访患者术后1月及术后6月的胫骨平台内翻角及后倾角与健侧无显著差异，证明了双钢板固定有着良好的生物力学稳定性。有研究[19]表明，相比于双侧钢板固定，胫骨平台双髁骨折单外侧锁定钢板固定术后有明显的复位丢失，双侧钢板固定比单外侧锁定钢板固定有着更佳的生物力学稳定性及更少的关节面塌陷。根据Goslingetal[20]5年对220例患者的随访结果显示，对于内侧非常粉碎的复杂胫骨平台骨折，单独使用LISS固定内侧柱的迟发畸形达14%, 但对于粉碎性骨折或骨质疏松患者可联合运用锁定钢板，以防止后期螺钉退出。

3.5 功能锻炼

作者主张术后第1天开始CPM 机被动运动，并逐步增加被动活动幅度和运动速度。涂万荣等[21]认为，早期CPM 锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，有利于关节面骨折磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩，避免创伤性关节炎的发生。同时要注意采用预防血栓形成的物理治疗和化学药物治疗。在术后1周部分恢复肢体远端关节的主动活动。术后2 周拆线前，在专科医生的指导下做膝关节屈曲90°以上的活动，可解除术后早期的黏连[8], 12 周后患肢逐渐负重，术后15周后根据骨折愈合情况可进行完全负重锻炼。

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2016-08-23

R 683

A

1672-2353(2016)24-094-03

10.7619/jcmp.201624031