FloT rac/Vigileo系统在腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内热灌注化疗中的临床应用

刘　硕　　张古月　　杨占民航天中心医院麻醉科，北京　100049



FloT rac/Vigileo系统在腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内热灌注化疗中的临床应用

刘硕张古月杨占民▲
航天中心医院麻醉科，北京100049

[摘要]目的探讨FloTrac/Vigileo系统对腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗术中麻醉管理及围术期并发症的影响。方法收集2008年10月～2014年10月航天中心医院行腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗的病例341例。根据在术中是否应用了FloTrac/Vigileo系统将其分为两组，其中未应用FloTrac/ Vigileo系统作为C组（156例），应用FloTrac/Vigileo系统作为V组（185例），观察并比较两组术中平均动脉压、心律、中心静脉压、每博量变异度、体温、术中液体量、失血量、尿量、出室血气乳酸水平、术中不良事件发生率、术后ICU停留时间、术后住院日期以及术后30 d并发症的发生率等指标。结果两组术中晶体量[（3289.29±704.43）比（2692.86±996.69）mL，P＜0.05]、胶体量[（3900.16±1186.59）比（2325.25±1066.77）mL，P＜0.05]、总液体量[（6989.45±1891.02）比（5168.11±2063.46）mL，P＜0.05]、尿量[（1359.38±671.28）比（901.32±410.44）mL，P＜0.05] V组均高于C组；V组血压波动相对较小；出室的血气乳酸水平[（1.78±0.86）比（2.52±0.79）mmol/L，P＜0.05]、术后ICU停留时间[（14.3±2.4）比（19.2±10.2）h，P＜0.05]、术后住院时间[（21.2±11.1）比（28.1±12.5）d，P＜0.05]、术中不良事件发生率（28.1%比41.7%，P＜0.05）及术后肺部感染发生率（10.3%比17.3%，P＜0.05）V组均低于C组。结论在腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗术中应用FloTrac/Vigileo系统，以每搏量变化异度、中心静脉后等指标进行目标导向液体治疗较传统的补液方法更有助于维持术中血流动力学的平稳，保证重要器官的有效灌注，减少ICU停留时间、术后住院日，降低术后并发症的发生率。

[关键词]腹膜假黏液瘤；腹腔内持续热灌注化疗；每搏量变异度；目标导向液体治疗

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一种比较少见的临床疾病，临床上大多表现为腹腔内大量胶冻样腹水，广泛种植于腹腔和脏器表面，并不断产生黏液物质[1]。目前临床上治疗方法多采用肿瘤减灭手术（cytoreductive surgery，CRS）和腹腔内持续热灌注化疗（continuous hyperthermic peritoneal perfusion，CHPP）[2]，这类手术创伤大，手术时间长，术中液体出入量波动较大，术后并发症多，增加了临床中麻醉管理的难度。术中液体的有效管理是保证患者手术安全的重要的治疗措施，可以改善重要器官的灌注，减少住院天数[3]。在临床中采用FloTrac/Vigileo系统，通过监测每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）结合中心静脉压（central venous pressure，CVP）进行目标导向液体治疗（goal-directed therapy，GDT），能有效反映机体的液体需要，可以降低高危患者接受大手术出现并发症的发生率[4]。本研究对航天中心医院（以下简称“我院”）近年来行腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗的病例进行回顾性分析，对比应用FloTrac/Vigileo系统进行目标导向液体治疗与传统的液体治疗在维持术中血流动力学平稳，术中液体量、失血量、尿量、乳酸水平、术后ICU停留时间，术后住院日期以及术后30 d并发症发生率等指标上的差异，更好地指导腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗术中管理。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2008年10月～2014年10月我院诊断为腹膜假黏液瘤并择期进行腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗的患者341例。术前患者的基础检查已完善，保证患者术前血红蛋白≥90 g/L。根据在术中是否应用了FloTrac/Vigileo系统将其分为两组，其中未应用FloTrac/Vigileo系统作为C组，应用FloTrac/ Vigileo系统作为V组。C组156例，V组185例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：采用容量控制性通气8～10mL/kg，术中未使用呼气末正压通气（PEEP），呼吸频率10～20次/min，术中体位为平卧位。排除标准：临床数据资料不完整，心律失常，肾功能不全。

1.2麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，常规心电监护，局麻下行桡动脉穿刺，C组连接监测仪进行有创动脉测压。V组一端连接监测仪进行有创动脉测压，另一端连接FloTrac/Vigileo系统，监测SVV等参数。两组采用咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵或者罗库溴铵进行麻醉诱导。在充分表麻后行气管插管，中心静脉穿刺置管，监测CVP。术中应用七氟醚、丙泊酚及瑞芬太尼进行麻醉维持，监测动脉血气分析。

本研究中C组是麻醉医生根据临床经验进行传统补液，维持术中MAP在基础MAP值上下20%以内波动，CVP控制在4～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量不低于1 mL/（kg·h）；V组是麻醉医生根据临床经验结合每搏量变异度（SVV）等指标进行补液，维持术中MAP在基础MAP值上下20%以内波动，CVP控制在4～12mmHg，尿量不低于1 mL/（kg·h），SVV控制在5%～15%。收集患者在入室（T0）、手术开始（T1）、取出腹水前（T2）、取出腹水后（T3）、腹腔热灌注化疗开始前（T4）、腹腔热灌注化疗开始后30 min（T5）、腹腔热灌注化疗结束（T6）、手术结束（T7）等时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、CVP、SVV、体温（T），同时记录术中晶体量、胶体量、液体总量、失血量、尿量、入室血气乳酸水平、出室血气乳酸水平、术中心动过速、心动过缓、高血压、低血压等血流动力学不良事件的发生情况术后ICU停留时间术后住院时间以及术后30 d并发症发生率。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组出入量及乳酸水平的比较

两组失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。V组晶体量、胶体量、液体总量均明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。V组的尿量也明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的入室乳酸水平均在正常范围内，在手术结束后出室时，两组的乳酸水平均有所升高，但V组明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组一般资料

2.2两组手术过程中血流动力学及体温变化的比较

两组术中各时间点CVP均在放腹水之后降低，在CHPP开始后逐渐升高，CHPP结束时达到最高，手术结束时恢复到放腹水之后的水平，两组差异无统计学意义（P＞0.05），V组的SVV整体波动在5%～15%，在CHPP开始后逐渐升高，在CHPP结束时达到最高值，手术结束时恢复到放腹水之后的水平。平均动脉压水平在CHPP 30 min、CHPP结束时V组均明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。两组心率水平在CHPP开始后逐渐升高，在CHPP结束时达到最高，手术结束恢复到原来的水平，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的体温在CHPP开始后有明显升高，在CHPP结束时达到最高水平，手术结束后回到灌注前水平，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3两组术后ICU停留时间及术后住院日期的比较

术后两组ICU停留时间V组明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后住院日期V组相对于C组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2　两组出入量及乳酸水平的比较（±s）

表2　两组出入量及乳酸水平的比较（±s）

组别　　例数　　晶体量（mL）　　胶体量（mL）　　液体总量（mL）　　失血量（mL）　　尿量（mL）　　入室血气乳酸水平（mmol/L）出室血气乳酸水平（mmol/L）C组V组P值156 185 2692.86±996.69 3289.29±704.43 ＜0.05 2325.25±1066.77 3900.16±1186.59 ＜0.05 5168.11±2063.46 6989.45±1891.02 ＜0.05 2485.71±917.23 2606.25±986.89 ＞0.05 901.32±410.44 1359.38±671.28 ＜0.05 1.31±0.42 1.14±0.45 ＞0.05 2.52±0.79 1.78±0.86 ＜0.05

表3　不同时间点血流动力学及体温的变化（±s）

表3　不同时间点血流动力学及体温的变化（±s）

注：与V组同时间点比较，▲P＜0.05；与本组T0比较，△P＜0.05；MAP：平均动脉压；HR：心率；CVP：中心静脉压；T：体温；SVV：每搏量变异度；T0：入室；T1：手术开始；T2：取出腹水前；T3：取出腹水后；T4：腹腔热灌注化疗开始前；T5：腹腔热灌注化疗开始后30 min；T6：腹腔热灌注化疗结束；T7：手术结束；“-”表示无数据

组别　例数　MAP （mmHg）HR（次/min）CVP （mmHg）　（℃）　SVV T C组T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 V组T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 156 109.3±11.7 95.2±9.3 94.7±14.2 79.1±10.2 83.8±11.9 73.3±13.0▲76.8±9.3▲99.9±8.3 89.8±11.9 71.2±12.1 75.7±10.9 79.1±9.8 80.4±13.1 89.6±15.6 90.1±16.5 80.3±16.1 8.3±3.7 7.9±2.8 8.0±3.5 6.5±2.1 6.3±3.3 7.7±2.8 8.5±3.4 6.9±1.8 35.7±1.4 35.8±0.8 35.9±1.1 34.9±0.9 35.6±0.7 36.5±0.3△37.0±0.4△35.8±0.6 --------185 107.5±13.1 94.1±11.7 93.5±10.7 85.2±12.1 87.1±12.6 82.5±11.8 81.6±14.5 103.8±17.2 87.3±7.4 70.5±11.1 74.8±13.6 78.2±11.8 79.5±7.6 87.7±13.2 88.3±11.8 80.5±9.3 7.9±4.3 7.8±3.6 7.9±2.8 6.7±1.7 6.9±2.5 7.8±3.1 8.3±4.2 7.1±2.3 34.9±1.1 35.2±0.7 35.7±1.1 35.1±0.4 35.5±0.7 36.4±0.2△37.0±0.3△35.9±0.5 7.1±2.0 7.9±1.8 7.5±2.1 8.0±3.2 7.9±1.3 9.7±3.6 10.1±4.2 7.7±2.1

2.4两组不良事件及术后并发症的比较

V组术中不良事件发生率、术后肺部感染的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4　两组术后I CU停留时间及术后住院时间的比较（±s）

表4　两组术后I CU停留时间及术后住院时间的比较（±s）

组别　　例数　　术后ICU停留时间（h）　术后住院时间（d）C组V组P值156 185 19.2±10.2 14.3±2.4 ＜0.05 28.1±12.5 21.2±11.1 ＜0.05

表5　两组术中不良事件及术后并发症的比较[n（%）]

3　讨论

液体管理是术中麻醉管理的重要部分，保证机体有效的器官灌注是手术麻醉的主要治疗目标。目前临床上常用的补液方案是基于CVP、肺毛细血管契压（PCWP）、左室舒张末容积指数等静态的监测指标，然而一些临床研究提示，这种监测方法不能实时准确地反映机体的容量水平[5]。CVP反映的是右房压力，受循环血量、腹内压、右心功能以及容量血管的张力等因素的影响。本研究中腹膜假黏液瘤的患者术前多有一定程度的腹水，腹内压相对增加，进而影响到CVP的水平，通过测定CVP不能准确实时地反映左心功能。每搏变异度是（SVV）在机械通气期间，最大的每搏输出量（SV）与最小的每搏输出量的差值同每搏输出量平均值的比值[6]。根据Frank-Starling定律，血容量不足时SV的变异程度大，即SVV与有效循环血容量成反比，SVV增高时常提示有效循环血容量不足，通过SVV可以进行有效的预测液体反应性[7]，在肝脏切除手术中应用SVV能够准确地反映容量状态[8]。Flo-Trac/Vigileo系统通过分析外周动脉压力波形获得SVV值，此种方法创伤小、容易使用，数值灵敏[9]。有研究表明SVV的正常平均阈值为（11.6±1.9）%[10]，临床上通常以13%作为SVV的反应阈值，SVV值升高多提示容量不足，需要进一步进行补液治疗，对于补液的种类，需根据实际情况而有所不同[11]。

本研究中的CHPP为5%葡萄糖4 L+顺铂80mg+ 5-氟尿嘧啶1000mg加热至42℃腹腔热灌注60min。在CHPP开始后，随着热灌注的进行，大量的灌注液进入腹腔，腹内压增加，腹腔内血管受压，膈肌抬高，灌注液（5%葡萄糖）吸收进入循环，回心血量增多，导致CVP升高[12]；随着体温增加，心率逐渐增快，内脏血管扩张，容量相对不足，SVV逐渐升高，此时，CVP不能准确的反映机体的容量状态，应结合SVV来指导输液治疗。临床上任何单一的监测指标都不能准确地反映容量情况。研究证实：应综合应用CVP、PCWP、SVV等指标，才能更准确地反映实际的容量状态[13]。

本文研究了FloTrac/Vigileo系统对腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗术中麻醉管理及围术期并发症的影响。研究中应用了SVV、CVP等指标的目标导向液体治疗相对于传统的液体治疗，术中晶体量、胶体量、液体总量及尿量均有所增加，乳酸水平增加的程度降低，说明在腹膜假黏液瘤患者行腹膜假黏液瘤减瘤术联合腹腔内持续热灌注化疗术时，传统的补液方法不及SVV、CVP等监测下的液体治疗更有效，研究也表明，SVV指导输液的准确度更高[14]。当机械通气6～10 mL/kg时，SVV可以有效预测液体反应性[15-16]。但目前SVV指导术中液体治疗仍有局限性，有研究提示，在开胸手术单肺通气时，SVV不能有效地预测液体反应性[17]，由于SVV受潮气量、通气模式、患者体位、血管张力、血管活性药物等因素的影响，容易出现假阳性[18-19]。大部分情况下，SVV能够指导液体治疗，保证组织的有效灌注，但是在心律失常、自主呼吸及潮气量过小的情况下，应用价值有限[20]。

本研究中，V组在进行CHPP后30min、CHPP结束后血压下降的幅度小于C组，术中的不良事件及术后并发症的发生率明显减少，术后ICU停留时间及术后住院日期均有所缩短，因此通过监测SVV进行目标导向液体治疗，可以有效地预测循环容量的变化，及时纠正低循环容量状态，保证重要器官的有效灌注，避免液体过负荷，保证术中血流状态的平稳，减少ICU停留时间、术后住院时间，降低术后并发症的发生率。

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（本栏目主编：王庚）

Clinical app lication of FloTrac/Vigileo system in pseudom yxomaperitonei cytoreductive surgery combined w ith continuous hypertherm ic peritoneal perfusion

LIU Shuo ZHANG Guyue YANG Zhanmin▲
Department of Anesthesiology,Aero Space Center Hospital,Beijing 100049,China

[Abstract]Objective To analyze the influence of the FloTrac/Vigileo system on the anesthetic management of and perioperative complications of the pseudomyxomaperitonei cytoreductive surgery combined with continuous hyperthermic peritoneal perfusion.M ethods From October 2008 to October 2014,in Aero Space Center Hospital,341 patients with pseudomyxoma peritonaei cytoreductive surgery combined with continuous hyperthermic peritoneal perfusion surgery were collected.They were divided into two groups according to application of the FloTrac/Vigileo system intraoperation, the patientswithout FloTrac/Vigileo system wereasgroup C(156 cases),the patientswith the FloTrac/Vigileo system were as group V(185 cases).The MAP,HR,CVP,SVV,temperature,infusion volume,blood loss,urine volume,lactate level outof the operating room,incidence of intraoperative adverse events,postoperative ICU stay,postoperative hospital stay and the incidence of postoperative complications in nomore than 30 d of two groupswere observed and compared.Results The crystalloid volume[(3289.29±704.43)vs(2692.86±996.69)mL,P＜0.05],colloid volume[(3900.16±1186.59) vs(2325.25±1066.77)mL,P＜0.05],infusion volume[(6989.45±1891.02)vs(5168.11±2063.46)mL,P＜0.05]and urine volume[(1359.38±671.28)vs(901.32±410.44)mL,P＜0.05]in group V weremore than those in group C.The blood fluctuation was smaller in group V.The incidence of intraoperative adverse events[28.1%vs 41.3%,P＜0.05],lactate level out of the operating room[(1.78±0.86)vs(2.52±0.79)mmol/L,P＜0.05],postoperative ICU stay[(14.3±2.4)vs (19.2±10.2)h,P＜0.05],postoperative hospital stay [(21.2±11.1)vs(28.1±12.5)d,P＜0.05],incidence of intraoperative adverse events(28.1%vs 41.7%,P＜book=88,ebook=910.05),incidence of postoperative pulmonary infection(10.3%vs 17.3%,P＜0.05)of group V were less than those of group C.Conclusion With the application of the FloTrac/Vigileo system in the pseudomyxoma peritonei cytoreductive surgery combined with continuous hyperthermic peritoneal perfusion,the goal-directed therapy with the index of SVV and CVP can be much more effective in organ perfusion than the typical method,and reduce the postoperative ICU stay,the postoperative hospital stay,the incidence of the postoperative complication.

[Key words]Pseudomyxoma peritonei;Continuous hyperthermic peritoneal perfusion;Stroke volume variation;Goal-directed therapy

收稿日期：（2015-07-24本文编辑：苏畅）

通讯作者▲

[作者简介]刘硕（1986.11-），女，硕士；研究方向：临床麻醉的管理。

[中图分类号]R735

[文献标识码]A

[文章编号]1673-7210（2016）01（a）-0087-05