被动抬腿试验联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性的临床价值

展思东　　庄志辉　　蔡　雪　　乐　胜　　江　霞广东省惠州市中心人民医院急诊重症病区，广东惠州　516000



被动抬腿试验联合PiCCO
预测老年脓毒性休克患者容量反应性的临床价值

展思东庄志辉蔡雪乐胜江霞
广东省惠州市中心人民医院急诊重症病区，广东惠州516000

[摘要]目的分析被动抬腿试验（PLRT）联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性的价值。方法采用前瞻性、观察性队列设计方法，收集2014年9月～2015年9月惠州市中心人民医院急诊ICU的老年脓毒性休克患者21例，所有患者进行序贯器官衰竭估计评分（SOFA）及APACHE-Ⅱ评分，采用PLRT和补液试验（10min内输注250mL生理盐水），结合PiCCO技术，测定PLRT前后和补液前后心率（HR）、中心静脉压（CVP）、动脉收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）、脉压（PP）、脉搏指示心指数（PCCI）、每搏量（SV）等参数变化，将患者分为有反应组和无反应组，通过受试者工作曲线评价PLRT预测容量反应性价值。结果21例患者共进行67次PLRT和补液测试，其中26例次患者补液试验有反应。经PLRT，容量有反应组患者PLRT后PCCI[（4.6±1.1）L/（min·m2）]、SV[（80± 7）mL]较PLRT前[（4.1±0.6）L/（min·m2）、（66±7）mL]明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PLRT试验前后患者HR、CVP、SAP、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PLRT-ΔSV（PLRT诱导的每搏量变化率）与补液试验后ΔSV（补液试验诱导的每搏量变化率）呈正相关（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP与ΔSV呈正相关（r=0.84，P＜0.05）。PLRT-ΔSV预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为14.5%、92.3%、87.8%，PLRT-ΔPP预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为12.0%、84.6%、85.4%。结论PLRT联合PiCCO可用来评估老年脓毒性休克患者容量反应性。PLRT-ΔSV可作为指导容量复苏的可靠指标。PLRT-ΔPP可作为PLRT-ΔSV的替代指标。

[关键词]脓毒性休克曰容量反应性曰被动抬腿试验曰老年患者

近几年来随着血流动力学检测的发展，ICU患者容量反应性逐渐受到医学界的重视，被动抬腿试验（passive leg raising test，PLRT）得到很大发展。针对重症患者而言，液体输注能够改善心脏前负荷，对有容量反应的患者可同时改善其心排血量。PLRT是一种简单可逆的方法，快速模拟液体冲击。液体复苏是恢复脓毒性休克患者有效循环血量的主要手段[1]，但是如果患者对补液治疗无容量反应性，特别是老年患者，补液后并无法提高心输出量，反而加大了组织水肿、肺水肿的风险[2]。PLRT模拟人体内源性快速补液，安全可靠，操作简单，不少研究指出PLRT对患者的自主呼吸、心律失常等影响很小[3-4]。为分析PLRT联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性，以老年脓毒性休克患者为研究对象，结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年9月～2015年9月入住广东省惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）急诊重症病区年龄大于60岁的脓毒性休克患者，排除存在补液试验、中心静脉或股动脉置管及抬腿禁忌证者，均签署知情同意书。共纳入21例患者为研究对象，男14例，女7例，年龄（72.4±8.6）岁，所有患者均符合2007年中华医学会重症医学分会制订的诊断标准[5]，APACHE-Ⅱ评分为（26±12）分，序贯器官衰竭估计评分（SOFA）为（11.6±3.6）分，7例患者为血源性感染，10例患者为肺部感染，1例患者为胸腔感染，3例患者为腹腔感染。

1.2方法

入选的病例均按照《2012国际拯救脓毒症运动指南》给予相应治疗，治疗措施包括监测生命体征、积极的容量复苏、尽早使用抗生素、泵入血管活性药物、积极控制血糖、去除可能感染源、机械通气、镇静镇痛和肌松、输注血制品、预防应激性溃疡及深静脉血栓形成等，留置中心静脉导管及PiCCO导管（生产商：PULSION Medical Systems SE），将导管接温度探头后与监护仪连接，持续、实时监测患者各项参数。

当患者出现血流动力学不稳定、组织灌注不良的指征时，给予PLRT和补液试验，如患者再次出现补液试验指征时，可再次给予PLRT和补液试验。试验指征包括：患者收缩压小于90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或血压下降超过40mmHg；乳酸含量大于2.0mmol/L；尿量持续2 h以上小于0.5mL/（kg·h）；皮肤出现花斑。

PLRT和补液试验实施：①首先，患者取半坐卧位，床头抬高45°，状态稳定后，从中心静脉快速推注15 mL冰生理盐水，共进行3次热稀释校准，记录心率（HR）、中心静脉压（CVP）、动脉收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）、脉压（PP）、脉搏指示心指数（PCCI）、每搏输出量（SV）等监测指标的基础值，各数值取最大值；②实施PLRT：降低床头，患者改为平卧位，同时升高床尾以便将下肢抬高45°持续1min，记录PLRT后的上述各项监测指标；③补液试验前准备：患者恢复半坐卧位，床头抬高45°，洗脱PLRT效应，记录补液试验前的各项监测指标；④补液试验：在10 min内滴完250mL生理盐水，再次测定各项监测指标。本研究通过医院伦理委员会的审核。在实施期间，通过多功能电动床改变体位，研究人员不直接接触患者身体以避免引起患者疼痛、不适等，不调整呼吸机参数、血管活性药物、镇静药物等的使用。实验过程中如患者出现烦躁、疼痛、咳嗽、寒战等可能影响监测指标的因素，则剔除此次试验。

补液试验后患者SV增加超过10%为容量有反应性，容量有反应性后继续扩容，直至患者MAP大于65 mmHg和/或尿量超过0.5 mL/（kg·h）；若是患者次日再次出现循环波动，仍然满足试验指征，可再次开展PLRT和补液试验；在补液试验中，若是患者明显出现气促、肺部湿啰音增多等容量过负荷表现，立刻停止试验。

1.3观察指标

PLRT及补液试验前后皆测定记录HR、CVP、SAP、MAP、PP、PCCI、SV等监测指标，PLRT-ΔCVP代表PLRT前后CVP变化值，ΔSV代表补液试验诱导的每搏量变化率，PLRT-ΔSV代表PLRT诱导的每搏量变化率，PLRT-ΔPP代表PLRT诱导的脉压变化率。持续心电监测PLRT患者心律失常发生情况，心律失常的诊断需要床边心电图确诊。P-P间期规则，QPS波形态正常，P-R间期在0.12～0.20 s，为窦性心动过速。QRS波时间延长，QRS≥0.12 s（完全性者），V1、V2 呈rSR，V5、V6为qRS型为右束支传导阻滞；P波消失，P-P间期绝对不规则，QRS博群多数正常为房颤；提前出现P波，P波波形与窦性P波不同，不完全代偿间期为房室早搏；QRS波群提前发生，明显增宽畸形，其前无P波，其后有完全性代偿间歇，为室性早搏。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x依s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验或Fisher确切概率法；双变量间相关性用Spearman相关分析；诊断特征曲线（ROC曲线）来评估参数的诊断价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PLRT对各监测指标的影响

21例患者共进行67次PLRT试验和补液测试，根据补液试验有无反应，将患者分为有反应组和无反应组，最终，17例（26次）患者纳入有反应组，男11例，女6例，年龄（71.2±7.4）岁；19例（41次）患者纳入无反应组，男12例，女6例，年龄（70.6±8.3）岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经PLRT试验，有反应组患者PP、PCCI、SV明显增加（P＜0.05）；无反应组，患者PP、PCCI、SV无明显变化（P＞0.05）。PLRT前后两组患者HR、CVP、SAP、MAP均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1　两组PLRT及补液试验前后HR、CVP、SAP、MAP比较

表2　两组P L RT及补液试验前后PP、PCC I比较

2.2PLRT容量反应指标与补液试验SV变化关系

PLRT-ΔSV[（14.95±3.44）%]与ΔSV[（18.28±2.86）%]呈正相关（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP与补液试验后ΔSV呈正相关（r=0.84，P＜0.05）；PLRT前后CVP变化与补液试验后ΔSV无明显相关性（r=0.29，P＞0.05）。

2.3PLRT容量反应性指标预测价值

PLRT期间ΔSV预测容量反应性ROC曲线下面积（AUC）为（0.846±0.026），见图1。PLRT-ΔPP预测容量反应性ROC曲线面积为（0.791±0.047），PLRT-ΔSV预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为14.5%、92.3%、87.8%，PLRT-ΔPP预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为12.0%、84.6%、85.4%，见表3。

图1　P L R T期间△S V预测容量反应性ROC曲线

2.4PLRT患者心律失常发生情况

67例次患者中，3例次存在右束支传导阻滞，3例次为房颤，5例次存在房性早搏，7例次存在室性早搏，34例次为窦性心动过速。

3　讨论

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，相关统计资料显示脓毒症发病率呈现逐渐上升的趋势，病死率为20%～63%；而老年人在脓毒症患者中的比例高达64.9%，病死率也比中青年患者高[5-6]。脓毒症容易诱导患者的心肌功能障碍，心肌抑制患者在容量复苏过程中接受了更多的液体，病死率明显高于无心肌抑制患者[7-9]。加之老年患者的心肺储备功能差，多数存在高血压、糖尿病等心脏疾病的高危因素，使得其基础心功能较差，如果给予不恰当的液体复苏导致的液体过负荷更容易诱发老年脓毒症休克患者心力衰竭、肺水肿，甚至增加死亡率。因此，研究PLRT对老年脓毒症休克患者液体复苏有重要意义。

表3　P L R T容量反应性指标对容量反应性预测价值分析

PLRT是一种预测容量反应性的方法，模拟补液试验，具有操作简单、可逆性强的特点。PLRT预测容量反应性，不受自主呼吸、心律失常、低潮气量通气或肺顺应性差等因素影响。不同患者进行PLRT时回心血量会存在差异，但是同一患者而言，半卧位PLRT回心血量应大于平卧位，因此半卧位进行PLRT更加敏感[10]，所以在本研究中，患者采用半卧位PLRT，试验结果可以看出PCCI与SV的变化相关，且涵盖了HR对心排量的影响。但SV监测的是每一次心跳的搏出量，实时性强；而PCCI为连续12 s内测得的数值；且PLRT时产生的容量反应持续时间短暂，所以本研究未采用CI或CO变化来反映患者容量状态。由于PLRT试验作用时间很短，往往发生在下肢抬高60～90 s时，因此在PLRT实施中需要适时、快速监测CO的变化[11-12]。在本研究中采用PLRT联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性，实时监测患者CI、SV等指标变化，结果表明不同容量反应性患者基础HR、SAP、MAP变化差异不明显。作为常规监测项目，HR、SAP、MAP的变化并不能准确反映老年患者容量反应性。在以往分析容量反应性指标中，一般还会监测CVP以及肺动脉楔压[13]，不少研究指出这两个指标的检测容易受到患者心脏顺应性、胸内压、腹内压、心脏瓣膜等因素的影响[14]。在本研究中可以看到，补液试验后，反应组和无反应组患者的CVP指标均得到明显提高，提示采用CVP指标来反映患者容量负荷不太可靠，还需要采用更加精确的指标。王小亭等[15]研究发现，用CVP评估感染性休克患者容量反应性时，CVP≤11mmHg时具有一定的价值，但CVP＞11mmHg时患者对容量负荷试验有反应的可能性较小。本研究未按CVP水平将患者进一步分组，可能影响了对CVP价值的判断。

作为反映心脏前负荷的指标，全心舒张末容积指数（GEDI）、胸腔内血容量指数（ITBI）比CVP、肺毛细血管楔压更准确、更可靠[16]，与SV相关性更强。但GEDI、ITBI为经肺热稀释法测得，测量时需3次注射冰生理盐水；SV为动脉轮廓分析法测得，可实时采集数据；PLRT引起的容量负荷效应产生快，且可在1min后消失[17]，所以PLRT时不宜使用GEDI、ITBI来观察容量反应性。

每搏量变异度（SVV）和脉搏压变异度（PPV）依据心肺相互作用的原理，可准确预测容量反应性。但SVV和PPV要求完全机械通气、无心律失常、潮气量一般需大于8 mL/kg[18]，且受肺部顺应性等因素的影响；在临床工作中，大部分患者难以满足以上条件。所以，本研究采用SV及PP的变化率来反映患者的容量反应性。

在以往分析容量反应性标准中，一般认为补液后SV增加10%～15%可以作为标准[19]，在本组分析研究中补液试验后SV增加超过10%为容量有反应性，PLRT-ΔSV与ΔSV呈正相关（r=0.91，P＜0.05）；PLRT-ΔPP与补液试验后ΔSV呈正相关（r=0.84，P＜0.05），提示PLRT可以预测容量反应性。既往有研究显示[20]，以补液试验后SV增加15%作为标准，以PLRT-△SV≥12.5%预测容量反应性，灵敏度为77%，特异度为100%。本研究结果显示PLRT-ΔSV预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为14.5%、92.3%、87.8%。脉压数据来源于动脉波形上收缩压和舒张压的差值，而SV来源于动脉波形下面积，脉压受动脉顺应性和脉冲波放大等因素的影响较大，所以PLRT-ΔPP可靠性较PLRT-ΔSV稍差；但对不能监测心排量的患者，PLRT-ΔPP可替代PLRT-ΔSV来评估PLRT时患者的容量反应性。结果显示，PLRT-ΔPP预测容量反应性最佳临界值、灵敏度和特异度分别为12.0%、84.6%、85.4%。

本研究的病例数较少，且每例患者进行了多次试验。大部分患者在入住我院急诊重症病区进行PiCCO监测前已在院外或我院急诊抢救室内接受大量补液治疗，对患者容量反应性有一定的影响。因此该试验还需要大样本研究来进一步证实。

综上所述，PLRT联合PiCCO可用于预测老年脓毒症休克患者容量反应性，PLRT-ΔSV可作为指导容量复苏的可靠指标，PLRT-ΔPP可作为PLRT-ΔSV的替代指标。

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Clinical value about volume responsiveness through passive leg raising test combined w ith PiCCO in elderly patientsw ith septic shock

ZHAN Sidong ZHUANG Zhihui CAIXue LE Sheng JIANG Xia
Emergency SevereWard,Huizhou Municipal Central Hospital,Guangdong Province,Huizhou 516000,China

[Abstract]Objective To investigate the value of PiCCO with passive leg raising test(PLRT)in volume responsiveness of elderly septic shock patients.M ethods A prospective cohort study was designed.21 elderly patients with septic shock in EICU of Huizhou Municipal Central Hospital from September 2014 to September 2015 were enrolled.All patientswere scored with APACHE-Ⅱand sepsis-related organ failure assessment(SOFA).Hemodynamic changeswere determined by pulse-contour derived cardiac index(PiCCO plus)before and after PLRT;before and after fluid challenge(250 mL saline for 10 min),parameters heart rate(HR),central venous pressure(CVP),systolic blood pressure (SAP),mean arterial pressure(MAP),pulse pressure(PP),pulse indicates cardiac index(PCCI)and stroke volume(SV) weremonitored.Patientswere divided into response group and non-response group.The value of PLRT predicting volume responsiveness was evaluated by receiver operating curves.Results PLRT and fluid challenge were performed 67 instances,amongwhich 26 instanceswere defined as response group.PCCI[(4.6±1.1)L/(min·m2)],SV[(80±7)mL]after PLRTwere increased significantly in response group,compared with before PLRT[(4.1±0.6)L/(min·m2),(66±7)mL],the differenceswere statistical significance(P＜0.05).There were no significant changes in HR,CVP,SAP and MAP(P＞0.05).PLRT-ΔSV was positively correlated withΔSV(r=0.91,P＜0.05),PLRT-ΔPP(PLRT induced changes in stroke volume)was positively correlated withΔSV(the rate of change of stroke volume induced by fluid infusion test)(r= 0.84,P＜0.05).PLRT-ΔSV predict volume responsiveness optimal threshold was 14.5%,PLRT-ΔSV predict volume responsiveness sensitivity was 92.3%,and PLRT-ΔSV predict volume responsiveness specificity was 87.8%.PLRTΔPP predict volume responsiveness optimal threshold was 12.0%PLRT-ΔPP predict volume responsiveness sensitivity was 84.6%,PLRT-ΔPP predict volume responsiveness specificity was 85.4%.Conclusion Volume responsiveness can be predicted by passive leg raising through PiCCO in elderly septic shock patients.PLRT-ΔSV is a competent predictor,while PLRT-ΔPP can replace it if PLRT-ΔSV can not be got.

[Key words]Septic shock;Volume responsiveness;Passive leg raising test;Elderly patients

收稿日期：（2015-09-23本文编辑：任念）

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1673-7210（2016）01（a）-0066-05