原发性睾丸淋巴瘤的病理类型、免疫表型及预后特点分析

赵敏，何俊，孙雯雯，倪平，王小华

（1芜湖市第二人民医院，安徽芜湖241000；2合肥市第一人民医院）

原发性睾丸淋巴瘤的病理类型、免疫表型及预后特点分析

赵敏1，何俊2，孙雯雯1，倪平1，王小华1

（1芜湖市第二人民医院，安徽芜湖241000；2合肥市第一人民医院）

目的 分析原发性睾丸淋巴瘤（PTL）的病理类型、免疫表型及预后特点。方法 收集10例PTL患者，均经手术切除病灶，术后9例患者进行化疗；经病理检查确诊PTL病理类型，用免疫组织化学染色法检测PTL免疫表型；随访患者生存情况。结果 10例患者均为非生发中心起源的弥漫大B细胞亚型。Ann Arbor分期标准（1例患者无法评估）：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。免疫组化检测结果：线粒体内膜蛋白2（Bcl-2）阳性5例，Bcl-6阳性7例；中位肿瘤增殖指数（Ki-67）75%，Ki-67≥50%者8例；骨髓细胞瘤病毒癌基因（Myc）蛋白阳性7例，其中Myc过表达3例。10例患者中位随访时间26.5个月。Ⅰ、Ⅱ期患者中位生存期（OS）40个月，Ⅲ、Ⅳ期患者中位OS 19个月，侵犯中枢神经1例、对侧睾丸复发1例、疾病进展2例。结论 PTL多为生发中心后B细胞起源，病理类型绝大多数为弥漫大B细胞型；多表达Myc、Bcl-2、Bcl-6等预后不佳的指标，Ki-67高；Ⅲ、Ⅳ期患者预后差，易中枢神经系统侵犯及对侧睾丸复发。

原发性睾丸淋巴瘤；弥漫大B细胞淋巴瘤；临床特点；预后

原发性睾丸淋巴瘤（PTL）是一种少见的结外淋巴瘤。以睾丸肿块为主要临床表现的淋巴瘤均属PTL，包括伴其他结外器官累及者均可称为PTL。PTL占淋巴瘤总发病率的1%～2%，65%～90%的PTL病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），且大部分肿瘤细胞为生发中心后（non-GCB）起源［1］。我们收集10例PTL患者，分析其病理类型、免疫表型及预后特点。

1　资料与方法

1.1临床资料 本研究按WHO（2008）淋巴和造血系统肿瘤［2］分类标准及相关文献［，3］，收集2007年7月～2015年6月在芜湖市第二人民医院和合肥市第一人民医院就诊、以睾丸肿大为首发表现、经手术切除及病理检查确诊的PTL患者10例，年龄41～83岁，中位年龄63.5岁，其中年龄≥60岁7例。以一侧睾丸肿大为首发表现就诊9例（左侧3例、右侧6例），因双侧睾丸肿大就诊1例。初诊时累及附睾、精索、阴囊者1例，骨髓侵犯1例。全身一般情况良好、体能状态（ECOG）评分0～2分9例。参照Ann Arbor分期标准：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例；淋巴瘤国际预后指数（IPI）评分0～1分（低危）4例、2分（低／中危）4例、3分（中／高危组）1例。

1.2病理类型及免疫表型检测 采用免疫组织化学染色法。手术切除病灶组织，取一部分送病理检查确诊病理类型，另外一部分经10%中性甲醛固定、常规石蜡包埋、4 μm切片，HE染色。每例标本均行碱性磷酸酶（PLAP）、细胞角蛋白（CK）、CD43、CD3、CD79α、细胞系特异性激活蛋白（PAX-5）、CD20、细胞增殖指数（Ki-67），线粒体内膜蛋白2（Bcl-2）、多发性骨髓瘤癌基因1（Mum-1）、CD10、Bcl-6、骨髓细胞瘤病毒癌基因（Myc）等免疫组织化学染色，对初诊时无完整组化资料的患者，重新切片染色标记。PBS代替一抗作为阴性对照，已知阳性组织切片为阳性对照。抗体均购自迈新公司。结果判断：阳性为粗细不一的黄色或棕黄色颗粒，定位于细胞质、细胞膜或细胞核；Myc、Ki-67、Bcl6、Mum-1、PAX-5表达于细胞核，Bcl-2、CD10表达于细胞质，CD20、CD79α表达于细胞膜。

1.3治疗方法 患者病灶组织均经手术切除，病理检查确诊后1例放弃治疗。9例化疗患者，采用R-CHOP方案（美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）治疗2例，采用CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案治疗6例，采用COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）方案治疗1例；患者在治疗过程中均未行对侧睾丸放射治疗。电话随访患者生存情况，随访时间从组织病理检查确诊至2015年6月30日。

2　结果

2.1病理类型、免疫表型 手术切除病灶组织病理检查结果按WHO（2008）淋巴和造血肿瘤分类诊断标准，患者均为DLBCL，且均为non-GCB型。免疫组化检测结果示：患者均阴性表达PLAP、CK、CD43、CD3和CD10；患者瘤细胞均表达B细胞分化抗原CD20和CD79α，表达PAX-5 7例；Bcl-2蛋白阳性表达5例，Bcl-6蛋白阳性表达7例，Mum-1阳性表达10例；Ki-67 50%～90%，中位Ki-67为75%，Ki-67≥50%者8例；Myc蛋白阳性表达7例，阳性细胞数10%～70%，参照文献［4］，Myc蛋白过表达3例。

2.2治疗及随访结果 除1例患者常规腰穿及鞘内注射预防淋巴瘤中枢神经系统侵犯外，其余患者均未行腰穿。疾病进展定义为出现新发病灶或原有病灶增大。10例患者中位随访时间26.5个月。Ⅰ、Ⅱ期患者中位生存期（OS）40个月，死于非淋巴瘤相关疾病1例；Ⅲ、Ⅳ期患者中位OS 19个月（短期内侵犯中枢神经系统1例，总OS仅7个月；治疗结束10个月，对侧睾丸复发、疾病进展1例；治疗结束7个月，淋巴结增大、疾病进展1例）。

3　讨论

大多数PTL患者因睾丸肿大首诊，疾病发现较早。本研究中的患者初诊时病情评估多处于Ⅰ、Ⅱ期，疾病对全身情况影响较小，且发病以右侧睾丸肿大多见。从病理类型及免疫表型分析，10例PTL患者均为non-GCB起源的DLBCL，与文献报道基本一致。大部分患者不同程度的表达Bcl-2、Bcl-6和Myc等抗原，患者细胞增殖指数较高，Ki-67中位指数为75%。

Myc基因作为一种原癌基因，编码的蛋白主要参与调控细胞周期、调节细胞生长、促进细胞增殖、分化及转化等［3］。DLBCL患者中，约30%的患者可检测到Myc蛋白过表达，多和病程、侵袭有关［4，5］，因此Myc是近年来公认的DLBCL预后差的分子指标。文献［6］报道免疫组化染色中肿瘤阳性细胞数≥40%是Myc蛋白过表达的阳性阈值；参照这一标准，文中有3例患者呈过表达，这些患者的IPI评分、临床分期均较高，属于中／高危患者；且3例患者在随访期内均出现复发，由此可见，Myc基因也是一个预后不佳的分子指标，但因本文病例数有限，尚无统计学意义。Horn等［7］研究发现，MychighBcl-2highBcl-6low的蛋白表达模式高度提示DLBCL患者预后差，对R-CHOP方案的治疗效果不佳，但本文PTL患者中，尚未检测到该表达模式的患者。

虽然超过50%的PTL患者发病时处于Ⅰ期，但PTL却是一种预后较差的淋巴瘤类型，其原因主要有以下几个因素：①IPI评分高，中高危患者多，疾病进展快；②容易结外侵犯，包括对侧睾丸、中枢神经系统、皮肤、韦氏环、肺及软组织；③远期复发率高。Gundrum等［8］回顾性分析769例PTL（DLBCL）和22 103例结内DLBCL患者，Ⅰ、Ⅱ期PTL患者的预后反而优于结内DLBCL；但是随着生存时间的延长，Ⅰ、Ⅱ期PTL患者的复发率却增高，尤其是远期复发；而Ⅳ期PTL患者，OS明显缩短，仅5个月。本文的10例患者，Ⅰ、Ⅱ期患者平均OS 40个月；Ⅲ、Ⅳ期患者平均OS 19个月，且2例短期内出现中枢神经系统侵犯及对侧睾丸复发的均为Ⅲ、Ⅳ期患者，其中1例患者采用RCHOP方案治疗，每疗程均常规腰穿及鞘内药物注射预防中枢神经系统浸润，但在第3疗程时，脑脊液中检测到淋巴瘤细胞，仅2个月时间患者疾病进展；此外仍有3例患者疗程结束后，出现淋巴结肿大，疾病复发。因此，结合PTL独特的临床特点，国际结外淋巴瘤工作组推荐用含美罗华的方案（B系淋巴瘤）联合甲氨蝶呤鞘注以及对侧睾丸放疗的治疗原则［9］，以减低对侧睾丸、中枢神经系统的复发，提高总OS。

［1］Vitolo U，Ferreri AJ，Zucca E.Primary testicular lymphoma［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2008，65（2）：183-189.

［2］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.Lyon：LARC Press，2008：233-237.

［3］Slack GW，Gascoyne RD.MYC and aggressive B-cell lymphomas［J］.Adv Anat Pathol，2011，18（3）：219-228.

［4］Kluk MJ，Chapuy B，Sinha P，et al.Immunohistochemical detection of MYC-driven Diffuse Large B-Cell Lymphomas［J］.PLoS One，2012，7（4）：e33813.

［5］Bellas C，Garcia D，Vicente Y，et al.Immunohistochemical and molecular characteristics with prognostic significance in Diffuse Large B-Cell Lymphoma［J］.PLoS One，2014，9（6）：e98169.

［6］Hu S，Xu-Monette.ZY，Tzankov A，et al.MYC／BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates highrisk gene expression signatures：a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program［J］.Blood，2013，121（20）：4021-4031.

［7］Horn H，Ziepert M，Becher C，et al.MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma［J］.Blood，2013，121（12）：2253-2263.

［8］Dundrum JD，Mathiason MA，Moore DB，et al.Primary testicular diffuse large B-cell lymphoma：A population-based study on the incidence，natural history，and survival comparison with primary nodal counterpart before and after the introduction of Rituximab［J］.J Clin Oncol，2009，27（31）：5227-5232.

［9］Vitolo U，Chiappella A，Ferreri AJ，et al.First-line treatment for primary testicular diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP，CNS prophylaxis，and contralateral testis irradiation：final results of an international phaseⅡtrial［J］.J Clin Oncol，2011，29（20）：2766-2772.

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.035

R737.21

B

1002-266X（2016）21-0086-02

（2015-11-06）