单倍体造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症1例临床观察

张银银，姜中兴，郭荣，谢新生，万鼎铭，孙玲，孙慧，何飞

（郑州大学第一附属医院，郑州450052）

单倍体造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症1例临床观察

张银银，姜中兴，郭荣，谢新生，万鼎铭，孙玲，孙慧，何飞

（郑州大学第一附属医院，郑州450052）

目的 观察单倍体造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的疗效。方法 1例男性43岁PNH患者，行单倍体造血干细胞移植。预处理方案为非清髓的氟达拉滨／环磷酰胺+抗人T细胞兔免疫球蛋白方案；移植物抗宿主病（GVHD）预防采用环孢素A+吗替麦考酚酯+短程甲氨蝶呤方案；肝静脉阻塞病预防采用前列地尔、复方丹参注射液；单倍体造血干细胞供者为其子，患者移植单个核细胞6.51×108／kg，CD34+细胞4.62× 106／kg。移植后检测血常规、肝功能，采用糖水试验、Ham′s试验观察溶血情况，用流式细胞术监测外周血细胞表面的CD55、CD59及嗜水气单胞菌溶素变异体（FLAER），抽取骨髓液进行骨髓细胞学及染色体检查。结果 患者移植后第15天中性粒细胞＞0.5×109／L；移植后第19天血小板＞20×109／L；移植后第35天糖水试验、Ham′s试验均转阴，CD55、CD59、ELAER检测结果均正常。随访406 d，患者血常规、骨髓象检查正常，未发生急性GVHD，有慢性皮肤GVHD（局限性）。结论 本例PNH患者经单倍体造血干细胞移植治疗后造血功能稳定重建。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症；单倍体造血干细胞移植；非清髓预处理

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血性疾病，临床主要表现为血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、静脉血栓形成、骨髓造血功能衰竭。异基因造血干细胞移植是目前惟一可能治愈本病的方法。清髓或非清髓的预处理方案均可消除PNH异常克隆细胞［1，2］。国外关于PNH的异基因造血干细胞移植研究，只有3个中心研究记录的病例数超过20例，其中多为人类白细胞抗原（HLA）全相合，仅有2例单倍体移植，均死亡。国内关于PNH的异基因造血干细胞移植的研究无大宗的病例报道，病例数最多为18例，关于单倍体移植的病例更少［3～6］。我们用单倍体造血干细胞移植治疗1例PNH患者，取得较好效果。

1　资料与方法

1.1临床资料 患者男，43岁，于2013年6月20日因皮肤发黄伴乏力2年余，间断酱油色尿1年余至上海长海医院就诊。查血常规：WBC 6.3×109／L，Hb 49 g／L，PLT 213×109／L，MCV 81.5 fL，MCH 24 pg，网织红细胞14.8%；尿含铁血黄素试验+；溶血全套：酸溶性试验+，直接抗人球蛋白试验-，间接抗人球蛋白试验-；CD59占69.8%。诊断为“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，给予甲强龙治疗（具体用量及疗程不详），出院后口服泼尼松片40 mg／d约1年，间断复查血常规，血红蛋白波动于41～60 g／L。于2014年6月27日至我院，给予输注红细胞、铁剂、糖皮质激素、雄激素治疗，效果欠佳。2014年11月11日复查血常规：WBC 3.2×109／L，Hb 40 g／L，PLT 220×109／L，MCV 75.6 fL，MCH 22.6 pg，网织红细胞13.37%；外周血涂片可见异形红细胞及少量红细胞碎片；肝功能：总胆红素44.7 μmol／L，直接胆红素10.3 μmol／L，间接胆红素34.4 μmol／L；糖水试验、Ham′s试验均为+；尿含铁血黄素试验-；红细胞PNH克隆大小Ⅱ+Ⅲ型28.4%，粒细胞PNH克隆大小FLAER 64.1%；骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系受抑制，红系增生明显，各期幼红细胞比例均升高，少部分幼红细胞呈巨幼样变，可见双核及花瓣核幼红细胞，成熟红细胞大小不等，血红蛋白充盈欠佳，部分红细胞中心过浅，淋巴细胞比例明显降低。患者无同胞全相合供者，供者为其子，与患者HLA配型为7／10相合。血型为O型供O型，移植前相关检查均无异常。

1.2预处理方案 于2014年12月3日开始预处理。采用非清髓的氟达拉滨／环磷酰胺（Flu／Cy）+抗人T细胞兔免疫球蛋白（ATG-fresen）方案。氟达拉滨30 mg／（m2·d）静脉滴注，预处理第3～7天；环磷酰胺55 mg／（kg·d）静脉滴注，预处理第1～2天；美司钠解救，与环磷酰胺同时应用2.4 g静脉滴注，环磷酰胺应用后4、8 h各用1.8 g静脉滴注；ATG-fresen 12 mg／（kg·d）微量泵泵入，泵入时间大于5 h，预处理第3～6天；在应用ATG-fresen前，给予地塞米松5 mg静脉注射、苯海拉明20 mg肌内注射以抗过敏。

1.3移植物抗宿主病（GVHD）预防方法 采用环孢素A（CsA）+吗替麦考酚酯（MMF）+短程甲氨蝶呤（MTX）方案。从预处理第1天给予CsA 3 mg／（kg·d）持续静脉滴注，若同时联合三唑类抗真菌药物则减量至1.5 mg／（kg·d），移植后第28天改为口服，维持血药浓度200～400 ng／mL，3个月后逐渐减量。从预处理第1天开始口服MMF每次15 mg／kg，2次／d，至移植后第75天减量，3个月内逐渐减停。MTX 15 mg／m2静脉滴注，移植后第1天；10 mg／m2静脉滴注，移植后第3、6、11天。

1.4肝静脉阻塞病（VOD）预防方法 给予前列地尔10 μg静脉注射，每12小时1次，从预处理第1天到移植后第22天；复方丹参注射液20 mL／d静脉滴注，每天1次，从预处理第1天到干细胞回输当天。

1.5干细胞动员、采集、回输 供者给予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）5 μg／（kg·d）皮下注射，从预处理第3天开始至回输当天，连用6 d。分别于2015年12月10日、11日采用Optia Spectra血细胞分离机（美国Terumo BCT公司），按照单个核细胞采集程序进行单采，各采集外周血干细胞悬液190、160 mL，采集后立即通过中心静脉置管进行静脉回输，2次共回输单个核细胞6.51×108／kg、CD34+细胞4.62×106／kg。

1.6移植后相关指标观察 移植后通过采集外周血检测血常规、肝功能。糖水试验：将患者红细胞、血清与10%蔗糖溶液及同型正常血清混合，37℃温育30 min，不见溶血为-，可见溶血现象为+。Ham′s试验：将患者红细胞与加有盐酸的同型正常血清混合，于37℃温箱中孵育1～2 h，不见溶血为-，可见溶血现象为+。利用流式细胞术监测外周血血细胞表面的CD55、CD59及嗜水气单胞菌溶素变异体（FLAER）；抽取骨髓液进行骨髓细胞学及染色体检查。

2　结果

患者移植后第15天粒细胞植活，移植后第19天PLT植活。移植后第33天骨髓象：骨髓增生明显活跃，中晚幼红细胞比例升高（45.6%）；糖水试验、Ham′s试验均+；红细胞PNH克隆大小Ⅱ+Ⅲ型1.0%，粒细胞PNH克隆大小FLAER为5.1%。未出现急性GVHD，移植后第120天出现局限性皮肤GVHD，给予糖皮质激素治疗后好转。移植后第162天，红细胞PNH克隆大小Ⅱ+Ⅲ型0.3%，粒细胞PNH克隆大小FLAER为0。移植后第222天，患者复查血常规、肝功能、CD55、CD59、FLAER、骨髓涂片及染色体均正常。移植后第406天，患者复查血常规、胆红素、CD55、CD59、FLAER均正常，谷丙转氨酶62 U／L。

3　讨论

单倍体移植是一种具有独特优势的移植方式，患者均可找到单倍型供者，无需等待较长时间，且供者依从性高。王昱等［7］研究发现，年轻、男性供者移植相关死亡率低、生存率高；子女较同胞供者移植GVHD发病率低。本例为子供父的单倍体移植，为单倍体供者的较优选择。

PNH是造血干细胞基因突变引起，存在恶性克隆的细胞。目前国内少有异基因造血干细胞移植治疗PNH病例报道，且在采用清髓或非清髓的预处理方案方面尚无统一标准。Saso等［8］报道了57例进行造血干细胞移植的PNH患者，同胞HLA全相合的48例患者2年生存率为56%，2例双胞胎全相合患者移植后生存时间分别为8、12年，6例无关供者移植只有1例存活，1例单倍体移植植入失败，提示同胞HLA全相合移植治疗PNH有一定疗效，但无关单倍体移植风险性较大。陈峰等［9］研究了18例异基因造血干细胞移植的PNH患者，其中9例单倍体移植患者2年预期无病生存率（72.9±16.5）%。许多荣等［10］采用非清髓的预处理方案治疗了4例造血干细胞移植的PNH患者，均为HLA全相合，结果显示1例死亡，1例植入失败，2例存活。Santarone等［11］回顾分析了26例异基因造血干细胞移植的PNH患者，包括同胞全相合22例、单倍体1例、无关全相合1例、部分相合2例，15例选择清髓性预处理方案，11例选择非清髓性预处理方案，结果显示清髓性预处理方案明显好于非清髓性预处理方案。但分析发现同胞全相合患者多采用清髓预处理方案，单倍体、同胞部分相合及无关部分相合患者各1例均采用非清髓预处理方案，3例采用非清髓预处理方案患者均于移植1年内死亡。

有研究［12，13］评估了亲缘HLA单倍体相合患者应用非清髓预处理方案进行造血干细胞移植的疗效，不仅保留移植物抗白血病效应（GVL），而且减少移植相关死亡，提高总生存率及长期无病生存率。对于非恶性血液病，移植后原发病复发率较低，采用非清髓的预处理方案不仅能通过GVL达到控制疾病的目的，且可降低移植相关死亡率。

本例患者病史较长，既往治疗效果差，有输血依赖，未找到全相合的供者，而有合适的单倍体供者，结合患者年龄、疾病类型、疾病状态、一般情况，采用Flu／Cy的非清髓预处理方案，采用CsA+MMF+短程MTX方案预防GVHD，成功植入后，未发生急性GVHD，有慢性皮肤局限性GVHD，治疗后好转。移植后血常规、骨髓、肝功能、CD55、CD59、FLAER均正常，移植过程顺利，无严重并发症，移植后生活质量良好，提示采用非清髓性的预处理方案的单倍体移植可取得较好疗效。

异基因造血干细胞移植可治愈PNH，单倍体移植可有广泛的供者来源，采用非清髓的预处理方案安全、有效，能彻底清除PNH的异常克隆，为PNH的治疗提供了新的治疗方法，但因病例数较少，需继续观察。

［1］Raiola AM，Van Lint MT，Lamparelli T，et al.Bone marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria［J］.Haematologica，2000，85（1）：59-62.

［2］Latour RPD，Schrezenmeier H，Bacigalupo A，et al.Allogeneic stem cell transplantation in paroxysmal nocturnalhemoglobinuria［J］.Haematologica，2012，97（11）：1666-1673.

［3］Tian H，Liu L，Chen J，et al.Haploidentical hematopoietic stem cell transplant in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria［J］.Leuk Lymphoma，2016，57（4）：835-841.

［4］陈峰，吴德沛，唐晓文，等.异基因造血干细胞移植治疗18例阵发性睡眠性血红蛋白尿症疗效分析［J］.中华血液学杂志，2015，36（12）：1005-1010.

［5］徐丽昕，刘周阳，曹永彬，等.单倍型异基因造血干细胞移植治疗再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿1例［J］.解放军医学院学报，2014，35（1）：65-67.

［6］中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识［J］.中华血液学杂志，2013，34（3）：276-279.

［7］王昱，黄晓军.单倍体造血干细胞移植供者的优化选择［J］.中华内科杂志，2015，54（2）：151.

［8］Saso R，Marsh J，Cevreska L，et al.Bone marrow transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria［J］.Br J Haematol，1999，104（2）：392-396.

［9］陈峰，吴德沛，唐晓文，等.单倍型造血干细胞移植治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症的临床观察［J］.中华器官移植杂志，2015，36（7）：407-410.

［10］许多荣，邹外一，张祥忠，等.非清髓性异基因造血干细胞移植治疗难治性阵发性睡眠性血红蛋白尿症四例［J］.中华器官移植杂志，2009，30（4）：248.

［11］Santarone S，Bacigalupo A，Risitano AM，et al.Hematopoietic stem cell transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：long-term results of a retrospective study on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo（GITMO）［J］.Haematologica，2010，95（6）：983-988.

［12］杨廷，江明.减低剂量预处理方案在亲缘HLA单倍体相合造血干细胞移植中的应用［J］.中国组织工程研究，2015（6）：955-961.

［13］中华医学会血液学分会干细胞应用学组.中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（Ⅰ）——适应证、预处理方案及供者选择（2014年版）［J］.中华血液学杂志，2014，35（8）：775-780.

Haplo-hematopoietic stem cell transplantation in treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：A case report

ZHANG Yinyin，JIANG Zhongxing，GUO Rong，XIE Xinsheng，WAN Dingming，SUN Ling，SUN Hui，HE Fei（The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

Objective To observe the effect of human leukocyte antigen（HLA）haplo-hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）.Methods A 43-year-old male patient with PNH8mononucleated cells／kg and 4.62×106CD34+cells／kg.The blood routine and liver function after transplantation were detected，and the hemolysis was observe by using sucrose hemolysis test and Ham＇s test.Using flow cytometry to monitor CD55 and CD59 on the surface of peripheral blood cells as well as FLAER loss rate.The bone marrow liquid was extracted to do bone marrow cytology and chromosome examination.Results On day 15 and 19 after transplantation，the neutrophils reached 0.5× 109／L and the platelets reached 20×109／L.Ham test and sucrose hemolysis test were negative，and CD55，CD59，FLAER were normal on day 35 after transplantation.The patient had no acute GVHD.Limited chronic skin GVHD developed，which improved after treatment.At the last follow-up of 406-days，the patient showed normal hemogram and myelogram，which indicated persistent hematopoietic reconstitution.Conclusion Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation is successful and safe in treatment of PNH.

haploidentical hematopoietic stem cell transplantation.The conditioning regimen was Fludarabine／cyclophosphamide（Flu／Cy）+anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin（ATG-fresen）.Prophylaxis of GVHD was performed with cyclosporine（CsA），mycophenolate mofetil（MMF）and short-term methotrexate（MTX）.Alprostadil and Fufang Danshen injection was use to prevent hepatic veno-occlusive disease.The patient

6.51×10

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria；haplo-hematopoietic stem cell transplantation；non-myeloablative conditioning

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.002

R556.6

A

1002-266X（2016）21-0004-03

国家自然科学基金资助项目（81070445）；河南省医学科技攻关计划（201403029）。

张银银（1989-），女，在读硕士，主要研究方向为造血干细胞移植。E-mail：agagzhang＠163.com

简介：姜中兴（1965-），男，主任医师，主要研究方向为造血干细胞移植。E-mail：jiangzx313＠126.com

（2016-02-17）