高血压病肝肾阴虚证证治规律的探讨

2016-04-05李运伦山东中医药大学山东济南50355山东中医药大学附属医院国家中医临床研究基地山东济南5004

山西中医药大学学报 2016年3期

关键词：阴虚证阴虚高血压病

盛　婕，李运伦（.山东中医药大学，山东济南50355； .山东中医药大学附属医院国家中医临床研究基地，山东济南5004）

高血压病肝肾阴虚证证治规律的探讨

盛婕1，李运伦2
（1.山东中医药大学，山东济南250355； 2.山东中医药大学附属医院国家中医临床研究基地，山东济南250014）

高血压病；肝肾阴虚证；治则治法

高血压病是心血管疾病的重要潜在危险因素，中医治疗高血压病多从肝阳上亢立论，然而部分疗效并不显著。高血压病发展到后期，其病机演变多为肝肾阴虚，故从肝肾阴虚论治高血压病应得到足够重视。

1　理论溯源

眩晕、头痛从肝肾阴虚论治，古代典籍中已多有论述。《黄帝内经》中多次记载了“阴虚”一词，如“年过四十，而阴气自半也”“上虚则眩”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。认为随着年龄的增长，阴气消耗，肾精不足，脑髓空虚，从而发为眩晕。明代张景岳在此基础上提出“下虚则眩”的观点［1］，《景岳全书·眩晕》中载“头晕虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”，认为眩晕的病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。清朝汪蕴谷《杂症会心录》则对眩晕分析得更为全面，其中的“肝肾亏而内伤剧，致眩运大作”为肝肾不足论述之代表［2］。可见从肝肾阴虚论治眩晕、头痛已有古训。

高血压病肝肾阴虚证的发生与肝肾两脏密不可分。肝与肾的关系，主要表现在精血同源、藏泄互用及阴阳互滋等方面，二者休戚相关，既相互关联，又相互制约。肾阴滋养肝阴，同时又制约肝阳，使肝阳不致太过；肾阳扶助肝阳，温养肝经，防止肝脉寒凝。正如《张氏医通》中载：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肝肾精血充足，髓海有所供养，则脑聪目明；肝肾精血亏虚，虚阳易于上越，则出现眩晕耳鸣等诸症。

肝肾阴虚既是眩晕病发生的直接病理因素，又可作为间接因素而使亢阳上扰、瘀血内停、痰湿内生致病。肾为全身之元阴，若肾精化生不足，则不足以滋养肝阴，肝肾阴虚，阴不制阳，肝为风木之脏，体阴而用阳，易升易动，肝阳上亢，阳亢化风，清窍被扰而致晕。如叶天士《临证指南医案》云：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”、“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病期发矣”。肝肾阴虚日久，阴损及阳，肾阳受损则蒸腾气化水液的功能失常，水湿内停，痰浊内生阻于中焦，清阳不升而发为眩晕，此即“无痰不作眩”。肝肾阴虚，血脉失养，血脉枯涸，涩滞不通，血行迟滞，也可瘀积脉络，瘀血停于上而致头痛、眩晕，如周学海《读书随笔》云“阳虚血必凝，阴虚血必滞”，清·韦协梦《医论三十篇》载“江河之水，浩浩荡荡岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥瘀，遂至壅遏，不思导源江河资灌输以冀流通，惟日事疏凿，水日涸而瘀如故也”。因此，肝肾阴虚是高血压病发病之本，阳亢、瘀血、痰湿是其病理产物，为发病之标，然日久不除可进一步耗伤阴津而加重肝肾阴虚。

2　现代研究

近年来，血流动力学、内分泌激素、心率变异等在中医药研究中得以广泛应用，为揭示高血压病肝肾阴虚证的客观本质提供了有效手段，从现代医学角度认识高血压病肝肾阴虚证的实质与以下因素有关。

2.1血流动力学的改变

高血压病肝肾阴虚证存在血流动力学的异常改变，影响人体动脉血压的主要因素是心输出量（CO）和外周血管阻力（TPR）等血流动力学参数。张玉金［3］发现，肝肾阴虚型高血压患者动脉血压升高以TPR增高为主，CO正常或偏低。王彤［4］研究表明，44例高血压病肝肾阴虚证患者中的动脉特性阻抗（RS）、毛细血管前动脉括约肌的柔顺性（EO）、喷血阻抗（CR）等指标均比正常水平增高，表明由于动脉平滑肌张力增加，动脉的顺应性降低，从而导致血管外周阻力增加，动脉压力增大，使血压升高。

2.2内皮素（ET）和一氧化氮（NO）的异常及平衡失调

ET、NO的协调释放维持了血管的舒缩平衡，两者合成释放作用的失衡与高血压发病有关。观察血液中二者的浓度变化及其比值可作为判断高血压病病情的依据，而有效降低ET浓度，升高NO的浓度，维护二者的平衡成为高血压病治疗的有效途径。张臣等［5］发现高血压病肝肾阴虚证患者较正常对照组ET明显增高，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），NO较正常对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且二者平衡失调。提示高血压状态下细胞合成和释放ET的功能增强，而对NO的释放减弱，说明ET、NO合成的异常及两者平衡的失调是高血压肝肾阴虚证发病的重要因素。

2.3血液流变学异常

高血压病肝肾阴虚证患者存在血液流变学的异常变化。侯延丽［6］观察123例高血压患者与40例健康人，发现肝肾阴虚型高血压患者其血液流变学指标均低于正常人，两组间有显著差异。朱国强［7］在对160例高血压患者的血液流变学指标进行观察过程中发现，高血压患者的血浆比黏度、全血比黏度、K值、血沉、纤维蛋白原均较正常对照组高，其中肝肾阴虚组K值、血沉、纤维蛋白原与高血压其他证型相比，差异明显。

2.4心率变异性的降低

沈蓉等［8］通过检测100例高血压患者5min短时程频域分析的有关心率变异性指标，并与32例正常人作对照，分析得出高血压肝肾阴虚证的心率变异性指标较正常对照组降低，且差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.001），提出可将心率变异的部分指标作为高血压病肝肾阴虚证辨证的客观依据。

2.5肾功能的损害

顾红樾等［9］研究发现，高血压病肝肾阴虚证的患者血清中β2M的含量明显高于正常值。并提出，肝肾阴虚证多属于高血压病的中期，该阶段肾功能有一定损害，β2M也有一定程度的升高，该证型大致与高血压病Ⅱ期相吻合。严萍等［10］发现高血压肝肾阴虚证多有β2-MG、mAlb、TRF的异常，表明高血压肾损害的早期改变与肝肾阴虚有关，因此采用滋补肝肾法对治疗原发性高血压早期肾损害有临床指导意义。

2.6雌二醇、血清睾酮等性激素分泌异常

近年来研究发现，机体中多种内分泌激素的改变与原发性高血压病密切相关。祝向红等［11］将60例高血压患者不同中医证型的雌二醇、血清睾酮水平与20例正常人进行对照分析，结果发现肝肾阴虚证高血压患者的睾酮和雌二醇分泌水平降低，与对照组相比有明显差异（P＜0.05）。

3　证候表现及治则方药

高血压病肝肾阴虚证多见于老年人，症见眩晕耳鸣，低热颧红，手足心热，心烦急躁，眠差多梦，腰膝酸软，胁痛，大便干结，舌红少苔，脉细数。但由于发病脏腑及病情轻重的不同，又有偏于肝阴虚和肾阴虚之分，偏于肝阴虚者，多见头痛耳鸣，目涩面红，心烦急躁，舌红，脉弦数；偏于肾阴虚者，多见眩晕头痛，腰膝酸软，骨蒸潮热，五心烦热，舌红，脉细数。除肝肾阴虚见症外，还有兼见阳亢、瘀血、痰湿的演变，其临床特点各异。兼阳亢者，多见头痛眩晕，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，目涩眼花，口干咽燥，心悸失眠，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细而数；兼瘀血者，多有头晕头痛，痛如针刺，部位固定，面晦唇暗，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，脉涩；兼痰湿者，证见眩晕头痛，头重如裹，胸闷痞满，心悸失眠，呕吐痰涎，纳呆腹胀，舌苔白腻，脉滑。

根据高血压病肝肾阴虚证的病机特点，临床上当以滋补肝肾之阴为治则。因又有偏于肝阴虚和偏于肾阴虚的区别，临床上滋养肝阴者宜选用味薄质轻的桑寄生、杜仲、旱莲草、女贞子、白蒺藜，佐以酸甘化阴的白芍、五味子、乌梅、木瓜、甘草等；滋补肾阴者宜选味厚质重的地黄、鹿角胶、龟板胶、阿胶以及润燥的黑芝麻、火麻仁等。兼阳亢者，当佐以平肝潜阳之品，可选用钩藤、石决明、天麻、菊花、生龙骨、生牡蛎等潜阳之品，以柔以潜以抑，诚如《临证指南医案》载“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。夹痰湿者，又宜祛痰除湿，可选用半夏白术天麻汤以祛除痰湿，如《脾胃论》载“痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，非天麻不能除”。兼瘀血者，当施活血化瘀之法，可选用桃仁、红花、川芎、赤芍，或合通窍活血汤以祛瘀活血。

4　滋补肝肾法的临床应用

肝肾阴虚是高血压发病的重要病机，在高血压病中后期的病机演变中占有重要地位，因此明确掌握其证治规律，对于高血压病的预防及其并发症的治疗有着指导性的意义。现代医家在运用滋补肝肾法治疗高血压病方面作了积极的探索，并取得了较好的疗效。王勉等［12］运用具有滋养肝肾之加味大补地黄汤（黄柏16g，熟地黄16g，当归12g，淮山药12g，杞子12g，知母8g，山茱萸8g，白芍8g，生地黄10g，肉苁蓉6g，玄参6g，桑寄生15g，杜仲15g）配合非洛地平片治疗肝肾阴虚型高血压103例，其中显效28例，有效72例，显效率27.18%，总有效率97.09%。对照组98例，显效率27.18%，总有效率63.27%。治疗组头晕头胀症状改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；陆新［13］用杞菊地黄汤治疗肝肾阴虚型高血压，治疗组总有效率为85.0%，对照组62.5%，组间疗效有差异。胡楠［14］在观察三甲复脉汤对1、2级高血压（肝肾阴虚型）的临床疗效及动态血压、心率变异性的影响中，将60名肝肾阴虚型高血压患者随机分为治疗组与对照组，每组各30例，分别予治疗组三甲复脉汤（龟板10g，鳖甲10g，牡砺30g，白芍15g，麦冬15g，生地15g，牛膝15g，寄生15g，甘草15g），对照组地平缓释片口服。结果发现，三甲复脉汤可明显改善肝肾阴虚型高血压患者的临床症状、心率变异性及血压节律，且明显优于对照组。孙婉等［15］采用育阴潜阳之龟甲养阴汤（龟板20g，鳖甲30g，枸杞子20g，五味子20g，何首乌15g，黄芪30g，党参20g，茯苓20g）治疗肝肾阴虚型高血压78例，总有效率为93%。谢海波等［16］随机将60例原发性高血压肝肾阴虚证患者分为观察组和对照组，分别给予滋水清肝饮（由熟地 15g，山茱萸、怀山药、白芍各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮、柴胡、山栀子、酸枣仁、当归各9g组成）、卡托普利治疗。观察两组的临床疗效及对血清CNP的影响，发现治疗组降压总有效率为83.3%，对照组为76.7%，两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组均见血清CNP活性上升，观察组优于对照组（P＜0.01）。认为滋水清肝饮通过升高血清CNP，治疗原发性高血压肝肾阴虚证，安全有效，值得临床进一步推广。

［1］曾雪慧.高血压中医证候特点及方药研究［D］北京：.中国中医科学院，2007.

［2］蓝丽丽.眩晕病证治规律的初步探讨［D］.广州：广州中医药大学，2005.

［3］张玉金.高血压病辨证分型和血液动力流变学的关系［J］.辽宁中医杂志，1998（11）：11.

［4］王彤.原发性高血压病脉图血流动力学与中医辨证关系研究［J］.江西中医药，1997（3）：18-21.

［5］张臣，邢之华，刘卫平，等.不同中医证型高血压病血浆ET和血清NO的变化［J］.实用中医内科杂志，2004（6）：508-509.

［6］侯延丽.123例高血压病血液流变学变化与中医辨证分型的关系［J］.陕西中医，2002（8）：703-704.

［7］朱国强.高血压病的中医证型与血液流变学关系的临床研究［J］.南京中医药大学学报，1997（3）：16-17，65.

［8］沈蓉，陈益丹，张志雄，等.原发性高血压病中医辨证分型与心率变异性关系的探讨［J］.中华中医药杂志，2008（5）：453-455.

［9］顾红樾，周端，吕洁，等.高血压病中医辨证分型与血清β-2微球蛋白含量关系的探讨［J］.浙江中医学院学报，1989（6）：25-26.

［10］严萍，林清，黄飞翔，等.原发性高血压尿三蛋白测定与中医证型的相关研究［J］.中国中医急症，2008（9）：1 241-1 242.

［11］祝向红，濮欣，何健生，等.中老年高血压中医辨证分型与雌二醇、睾酮的关系［J］.中国中医急症，2007（5）：561，575.

［12］王勉，秦扬，李冰.加味大补地黄汤治疗肝肾阴虚型高血压病103例临床分析［J］.中国中药杂志，2008（18）：2 144-2 146.