白兆芝教授治疗消化系统急重症的临床经验

王海萍，白震宁（.山西中医学院，山西太原03004； .山西省中医院，山西太原030006）

白兆芝教授治疗消化系统急重症的临床经验

王海萍1，白震宁2
（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030006）

急重症；消化系统；名医经验；白兆芝

白兆芝，山西中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，是全国第4批老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，兼任中华中医药学会内科分会常务委员，山西中医药学会脾胃病专业委员会主任委员。从事中医内科学的教学、科研以及临床工作46余年，擅长治疗消化系统疾病、内科疑难病，积累了较为丰富的临床经验。先后发表学术论文40余篇，主持完成省部级科研课题3项。2011年，国家中医药管理局确定成立“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。消化系统疾病是临床常见病，其中不乏一些急重症，如急性胃脘痛、急性脾心痛、急性呕吐、急性腹痛、急性泄泻、重症呃逆、急性胆胀、急性肠澼、急黄、肠痈、肠结、急性腹胀、重症臌胀等。白兆芝教授临床多年来在治疗这类疾病方面积累了较为丰富的临床经验，现将其辨治思路介绍如下。

1　抓主症，确定基本证候

消化系统急重症，是一类发病急骤、病情较重、变化迅速的疾病，稍有不慎则可造成不可弥补的后果，因此，必须要求医生能够在短时间内做出判断，并明确诊断。对急重症的辨证应尽量准确，包括辨虚实、寒热、气血、阴阳及辨病理产物，如气滞、痰阻、寒凝、热积、食积、水湿、血瘀属于何者。尤其要注意在症状繁杂的临床症状中找出主要矛盾，即要善于抓主症，而不被次症所迷惑，详析其基本病机及核心病机，从而确定其主要证候。

2　详观察，注意病机转化

消化系统的急重症，其临床表现不仅繁多、急重，且病情不断发生变化。病情的不断变化，意味着其病机的转化。病机发生变化，证候随之而发生变化，则治疗原则亦应随之变化。因此，对于消化系统急重症的患者，应注意密切观察其病情变化，做到治疗时心中有数。

3　辨标本，把握先后治则

3.1治病求本的原则

某些消化系统的急重症，应尽快明确其病因，或基本的病理变化，在此基础上进一步确定其主要证候。针对其基本证候与主要证候而采取有效的治疗方法，即属于治病求本。如在老年病过程中，某些脏腑功能减退，加之饮食不节、手术等原因，常导致胃肠壅滞，腑气不通，浊气上逆，进而出现顽固性呃逆，其治疗必须通腑行气，泄浊降逆，腑气得通，呃逆方可治愈。如果用一般的降逆止呃药物进行治疗，则罔效。

3.2急则治标的原则

某些消化系统的急重症，在其病变过程的某个阶段，常常表现出标证较急，此时，如仍治本而弃标证于不顾，由于标证加重，本证亦不得解，往往会使病情加重且难于治愈。因此，急重症情况之下，若胃肠道标证为急，必须马上采取不同的方法进行治疗，待症状缓解之后，再行治疗本病。

4　善通下，祛除病理产物

消化系统的急重症病变过程之中，常常出现许多不同的病理性产物，这些病理产物的形成常常导致病情发作或加重。因此，对消化系统急重症的治疗，必须注意清除其病理产物，这实际上属于祛邪的范畴。临床上，针对气滞、血瘀、寒积、实热、食滞、水停、痰凝、饮留等病理产物，可分别采用行气、活血、祛寒、清热、消食、利水、化痰、蠲饮等治疗方法。

就消化系统急重症而言，临床使用较多的治疗方法属于通下的方法。由于病理产物的堆积，常常会出现腑气不通的一些证候，因六腑以通为用，故在治疗胃、大肠、小肠、胆等腑的急重症时，常应重视运用通法。虽然，《医学真传》有曰：“夫通则不痛，理也。但通之方法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通则妄矣。”但对急重症而言，则应以通下为要务，否则不能消除其病理产物而使其腑气难通。临床应根据证候的不同而分别选用通下腑实、行气通腑、清热通腑、祛痰通腑、祛寒通腑、活血通腑、逐水（饮）通腑以及益气通腑、温阳通腑、养阴通腑等法。

5　护胃气，把握祛邪与扶正

消化系统急重症往往表现为邪气过盛而正气大伤，故祛邪与扶正在急重症的治疗过程中应慎重把握。祛邪过度则会伤其正气，扶正过早则不利于祛邪，甚至出现变证。临床治疗这类疾病时应特别注意顾护胃气，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”，还应注意“治病留人”。临床在运用攻下及逐饮等法时，应注意攻伐不可太过，如攻伐太过则会损伤胃气，加重病情。因此，护胃气为本是治疗急重症的一个重要原则。

6　典型案例

6.1益气养阴、理气通腑法治疗骨折手术后重度腹胀

路某，男，71岁。主因左侧股骨骨折手术后腹胀8d要求会诊。患者于半月前因外伤致左侧股骨骨折，而入住本院骨科，并于1981年12月4日行固定术，术后出现腹胀，经治不愈，故要求中医会诊。目前症见：全腹胀满，脘痞似有物堵，恶心，不能进食，精神疲惫，汗多，大便秘结，小便黄少，口干，舌质红绛而干，舌苔黑燥，舌面无津，脉虚大而偶有结象。查体：重病容，痛苦貌，面色晦暗，腹部膨满，叩之如鼓，压痛不明显。中医诊断：腹胀。证属：气阴耗损，腑气不通。治法：益气养阴、理气通腑。方用：新加黄龙汤加减。处方：太子参30g，生地25g，元参30g，麦冬25g，瓜萎25g，半夏10g，黄连10g，厚朴10g，枳实10g，炒莱菔子30g，生大黄6g，甘草6g，生姜3片。2剂。二诊：药后大便1次，不甚干，恶心消失，腹胀有所减轻，仍觉脘腹胀满，心悸汗出，舌质红绛，舌苔黄燥，舌面津少，脉虚大。继用前法，调方如下：处方：太子参30g，生地25g，元参30g，麦冬25g，瓜萎30g，炒莱菔子30g，桃仁12g，川朴15g，枳实10g，大黄5g，赤芍10g，浮小麦30g，甘草6g，生姜3片。2剂。三诊：症较前明显好转，腹胀明显减轻，脘痞消失，纳食增加，精神亦有好转，仍感心悸汗多，大便尚可，舌质红略绛，舌苔薄黄，舌面津液增多，脉较前有力。继用前方2剂。另用西洋参6g，冲服。四诊：目前腹胀基本消失，偶有轻度腹胀，纳食转佳，心悸未作，仍汗多，大便偏干，舌质红，苔薄黄，舌面已润，脉大无力。继用前法，以前方加重西洋参为10g，大黄为10g。再服4剂。腹胀消失。

按：本例患者为年高之人，本已气阴不足，加之外伤又兼行手术，伤津劫液耗气可想而知。且外伤手术施行麻醉，抑制胃肠之蠕动，手术后卧床更影响肠胃功能，故出现顽固腹胀便秘。初诊时据其脉症，断为气阴耗伤，腑气不通，采用益气养阴、理气通腑之法，方用新加黄龙汤加减。该方原系吴鞠通《温病条辨》治疗温病阳明热结、气液两虚之证，具有攻下腑实、补益气阴之功。白老师在运用时，根据病人的实际情况去芒硝、当归，加入理气消胀之枳实、厚朴、炒莱菔子。又因患者有脘痞似有物堵、恶心之症，故合用小陷胸汤。由于气阴耗伤明显，津液尤为不足，故以太子参、西洋参易人参。治疗过程中酌加桃仁、赤芍等活血之品，以促进肠腑之血液运行，以利其功能恢复。前后用药10余剂，症状消失，取得良好治疗效果。

6.2理气化瘀散结，清热解毒通腑法治疗急性胰腺炎假性囊肿形成

陆某，男，52岁，退休干部。2010年12月6日初诊。主因大便泄泻1年来诊。患者于2009年5月行结肠癌手术后，出现大便泄泻，经化验，大便常规（-）、潜血（-），经用中西药物治疗，未见明显好转。于是来院门诊就诊。目前症见：大便泄泻，日行2～3次，便中无脓血，伴乏力，头晕，心烦，纳差，舌质暗，苔黄白厚腻，脉沉弦数。中医诊断：泄泻。证属：脾虚湿滞，湿毒内壅。治法：健脾燥湿、兼以清化湿毒。方用：太子参15g，陈皮10g，炒苍术10g，姜半夏9g，川朴15g，柴胡10g，茯苓15g，生薏仁30g，黄芩10g，藤梨根15g，炒白芍12g，败酱草30g，夏枯草15g，莪术10g，甘草6g，生姜3片。5剂后，大便已正常，纳食恢复正常，但仍觉乏力，头晕，舌暗苔白，脉沉弦。考虑脾虚气血化生无源，给予益气健脾养血、兼清湿毒为主，调方如下：太子参15g，元参15g，生黄芪18g，当归12g，炒白术12g，龙眼肉10g，茯苓15g，广木香10g，鸡内金15g，夏枯草15g，生薏仁30g，浙贝母15g，莪术10g，生牡蛎30g，白花蛇舌草30g，甘草6g，生姜3片。6剂。药后诸症明显减轻，又调治月余，无明显不适停药。

按：本例患者为结肠癌术后泄泻，病情迁延一年余。初诊时主要表现为脾虚湿滞，湿毒内壅。由于术后脾虚，湿邪不化，湿毒内壅，出现大便泄泻；脾虚气血化生不足则头晕、乏力等。故治以健脾燥湿，兼以清化湿毒。经初诊治疗后，患者大便转为正常。二诊时主要以脾虚气血不足为主，给予益气养血健脾药后，患者症状缓解，继续调理月余痊愈。

（编辑：翟春涛）

Professor Zhaozhi Bai′s clinical experience in treating acute severe digestive system

R395文献标识码：A

1671-0258（2016）03-0048-03

山西省科学技术厅科技攻关项目资助（20130313025-4）

王海萍，讲师，E-mail：pinghw666@163.com