切口妊娠的超声诊断进展

任泉霖，罗 红

(四川大学华西第二医院超声科，四川 成都 610041)

△通讯作者

切口妊娠的超声诊断进展

任泉霖，罗 红△

(四川大学华西第二医院超声科，四川 成都 610041)

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(简称切口妊娠)是一种罕见的肌壁异位妊娠，随着妊娠的进展，可造成子宫破裂、大出血的发生，危及患者生命。超声检查是早期诊断切口妊娠简单有效的手段。本文旨在讨论切口妊娠的超声诊断价值及进展。

切口妊娠；超声

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)，简称切口妊娠，见于生育年龄、有剖宫产史的妇女，是一种罕见的肌壁异位妊娠，发生率约1/1800～1/2216[1～3]。它是剖宫产后远期潜在的一种并发症，是一种医源性疾病，严重时可危及患者生命；同时它是一种进展性疾病，早期准确的诊断可有效控制预后，减少出血、子宫破裂及危及孕妇生命的风险[4， 5]。超声检查是早期诊断切口妊娠的有效手段[6]。

1 病因及发病机制

目前对于切口妊娠的病因还没有统一定论。一些学者认为和剖宫产后子宫切口愈合不良以及多次宫腔操作损伤子宫内膜有关，国外文献部分报道认为还与剖宫产时单层无反转连续缝合技术有关，此类缝合术较双层缝合更容易引起切口的愈合不良[7， 8]。

2 切口妊娠临床表现

切口妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于剖宫产子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入或穿透子宫，严重者造成子宫破裂。临床特征:①1次或多次剖腹产史；②可有停经史，可伴有不规则的阴道出血；③尿或血HCG阳性；④可伴有腹痛或者无明显腹痛表现。这些临床特征无明显特异性，临床医生需进一步行彩色多普勒超声检查排除此病，忌盲目清宫或继续妊娠导致子宫破裂及大出血的发生[9， 10]。

3 切口妊娠的分型及超声诊断进展

3.1 切口妊娠的分型及超声诊断标准 Ash等[11]依据子宫切口处孕囊种植的深浅，将切口妊娠分为内生型和外生型。内生型是指孕囊种植与瘢痕宫腔面，其向宫腔方向生长。外生型是指孕囊种植于瘢痕处肌层，孕囊向子宫浆膜层、膀胱或腹腔方向生长。彩色多普勒超声检查是诊断切口妊娠且判断分型的有效的诊断手段，阴道彩色多普勒超声敏感性达到84.6%，甚至更高。阴道彩色多普勒超声检查可全面观察切口妊娠位置、大小、子宫肌层厚度，以及与膀胱的关系及盆腔的整体情况[6， 12]。

切口妊娠的超声诊断标准[13～15]:①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，或仅见部分妊娠囊；②子宫峡部前壁可见完整或部分妊娠物，可表现为孕囊或混合回声包块；③妊娠物和膀胱间的正常肌层组织部分或完全缺损，可浸入膀胱壁或向腹腔内生长；④切口妊娠的妊娠物血流灌注较好，而流产后到峡部的妊娠物血流灌注缺失，通过彩色多普勒超声检查可有效了解血流的情况。⑤孕囊滑动征阴性:阴道探头在宫颈内口水平轻压时，孕囊不发生移动，但动作必须轻柔，以免引起出血或子宫破裂风险。

3.2 超声图像的分型 根据超声图像特点分为三型:①完全性切口处孕囊型:宫腔中上段未见孕囊，孕囊位于切口处，切口处肌层变薄，孕囊向子宫浆膜层或膀胱方向生长，滋养血流主要来自切口肌层。②部分位于宫腔的孕囊型:孕囊下缘部分位于切口处，孕囊大部分向宫腔内生长，滋养血流可部分来自切口处肌层，此型有时可误诊为正常宫内孕，超声检查时需反复确认孕囊与切口的关系，以及观察切口处肌层的厚度。③混合回声型:以上两种型由于清宫、自然流产或治疗后等原因可形成混合回声型，其团块完全位于子宫下段靠切口处或部分位于切口处，团块与子宫前壁肌层分界不清或突向浆膜或膀胱层，切口处肌层菲薄，团块周边可见点、线状血流信号或靠近前壁肌层的丰富血流信号。所以有剖宫产的妇女，在再次妊娠的早期，应该充分排除切口妊娠的可能，避免继续妊娠所带来的子宫破裂的风险或盲目的人流清宫造成的大出血，延误最佳的治疗时机。

通过以上几点，要注意超声扫查的重点是明确孕囊与宫腔及切口瘢痕处的关系，另外注意观察妊娠物的位置、大小及妊娠物外缘肌层的厚度及和膀胱关系，血流灌注情况等。除了常规的超声扫查外，还可行超声造影检查进一步明确该病。

3.3 超声造影在切口妊娠的应用 超声造影是一种新型的无创的血流灌注成像方法，通过超声造影，能够准确分辨妊娠物着床的位置，以及妊娠物在切口瘢痕面的血流灌注情况，能够有效区分切口妊娠和难免流产。孕囊型切口妊娠首先在切口瘢痕处出现早于子宫肌层的增强，逐渐形成典型的“面包圈样”增强。另外超声造影能够勾勒出子宫肌层及浆膜层的形态，判断其连续性以及妊娠物穿透子宫肌层的程度[16]。超声造影是普通彩色多普勒超声检查的一种有效的补充诊断手段。

4 切口妊娠超声的鉴别诊断

①宫颈妊娠:宫颈内口闭合，宫颈不同程度的膨大，子宫可见上小下大的葫芦状，宫颈管内可见孕囊或团块型的妊娠物，子宫峡部肌层连续；②子宫峡部妊娠:患者可以没有剖腹产史，孕囊着床于子宫峡部包括侧壁或后壁妊娠。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续；③难免流产:阴道出血伴腹痛，孕囊可在宫腔内，也可见下移至宫颈管内，可与宫腔组织相连，孕囊形态可有变形，周围血流信号不丰富。宫颈内口多开张，子宫峡部肌层连续，无膨大；④滋养细胞疾病:与混合回声的切口妊娠注意区别，宫腔内查见蜂窝状或落雪状的不均质回声，部分型葡萄胎可见孕囊；无峡部的扩张，前壁峡部肌层连续，血HCG水平异常增高[17， 18]。

5 超声检查在切口妊娠治疗的临床价值

由于剖宫产在全世界范围内日益盛行，切口妊娠的发生率也呈现上升趋势，临床上包括的治疗方法包括:期待疗法，药物治疗，子宫动脉栓塞术及手术方式等，以上方法可单独使用，也可交叉联合运用，但对于切口妊娠的各种报道中并没有统一标准的治疗方式[13]。文献报道超声诊断外生型的切口妊娠且肌层较薄时，可行子宫栓塞术后再手术治疗能够有效减少术中出血，对于内生型切口妊娠且肌层相对较厚时可直接行超声监测下清宫术[19， 20]。总之临床医生应该根据患者的年龄、HCG浓度，是否有生育要求以及超声的分级和对妊娠物大小、肌层厚度及血流情况综合考虑，制定比较个性化的治疗方案。

超声检查是诊断切口妊娠的有效手段，具有直观、简单、可重复性，并且在切口妊娠的治疗方案的选择上起着不可替代的重要作用。

[1] Matyszkiewicz A， Jach R， Nocuń， et al. Cesarean scar pregnancy[J]. Ginekol Pol，2015，86(10): 791-798.

[2] Li YR， Xiao SS， Wan YJ， et al. Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management[J]. J Obstet Gynaecol Res，2014， 40(11): 2146-2151.

[3] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology， diagnosis， and management[J]. Obstet Gynecol， 2006， 107(6): 1373-1381.

[4] Mahajan D， Kang M， Sandhu MS，et al. Rare complications of cesarean scar[J]. Indian J Radiol Imaging， 2013， 23(3): 258-261.

[5] Cignini P， Giorlandino M， Caserta L， et al. The importance of early diagnosis in cesarean scar pregnancy[J]. J Prenat Med， 2007， 1(2): 29-31.

[6] Ouyang Y， Li X， Yi Y， et al. First-trimester diagnosis and management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-embryo transfer: a retrospective clinical analysis of 12 cases[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2015， 13: 126.

[7] Moschos E， Sreenarasimhaiah S， Twickler DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. J Clin Ultrasound， 2008， 36(8): 504-511.

[8] Roberts H， Kohlenber C， Lanzarone V，et al. Ectopic pregnancy in lower segment uterine scar[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 1998， 38(1): 114-116.

[9] Qian ZD， Guo QY， Huang LL. Identifying risk factors for recurrent cesarean scar pregnancy: a case-control study[J]. Fertil Steril， 2014， 102(1): 129-134.

[10]Godin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril， 1997， 67(2): 398-400.

[11]Ash A， Smith A， Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG， 2007， 114(3): 253-263.

[12]王爱红. 彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫切口妊娠中的诊断价值[J]. 深圳中西医结合杂志， 2015，23(3): 39-40.

[13]Birch PK， Hoffmann E， Rifbjerg LC， et al. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril， 2016，105(4): 958-967.

[14]Shih JC. Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23(3): 306-307.

[15]Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16(6): 592-593.

[16]方建华， 陈莞春， 叶敏欢， 等. 超声造影与彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的对比研究[J]. 牡丹江医学院学报， 2015，36 (2): 42-44.

[17]翟建茹. 子宫切口妊娠的超声诊断及临床价值[J]. 医学理论与实践， 2015， 28(13): 1783-1784.

[18]宋建琼， 胡张春， 陈代途. 阴道彩超对早期诊治子宫切口妊娠的临床价值[J]. 西部医学， 2015， 27(4): 589-591.

[19]Wang JH， Qian ZD， Zhuang YL，et al. Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2013， 123(3): 240-243.

[20]Polat I， Ekiz A， Acar DK， et al. Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29(7): 1066-1071.

The progress of the ultrasonic evaluation of cesarean scar pregnancy and research progress

REN Quan-lin， LUO Hong

R445.1

B

1672-6170(2016)04-0200-02

2016-04-19；

2016-05-04)