胆道闭锁腹腔镜手术的研究进展

董 昆，董淳强，杨体泉

(广西医科大学第一附属医院小儿外科，广西 南宁 530021)

胆道闭锁腹腔镜手术的研究进展

董 昆，董淳强，杨体泉

(广西医科大学第一附属医院小儿外科，广西 南宁 530021)

Kasai肝门空肠吻合术是治疗胆道闭锁的经典术式，随着小儿外科微创技术的发展，腹腔镜Kasai手术成为一个新的研究热点，因为Kasai手术的局部解剖操作直接影响术后的疗效，对于胆道闭锁的腔镜手术仍然处于观望和争论之中。本文通过对现有腹腔镜胆道闭锁手术文献的总结，从腔镜手术的暴露、分离、止血、吻合、疗效等几方面进行分析，为胆道闭锁微创手术的研究提供参考。

胆道闭锁；腹腔镜；肝门肠吻合术

胆道闭锁是一种渐进性、炎症性的胆道纤维化疾病，其发病率为1/15000～1/9000[1]，若不能得到及时有效治疗，患儿多在1年左右因肝硬化肝功能衰竭而死亡。1959年Kasai首次报道肝门空肠吻合术(Kasai术)，使不可治愈型的胆道闭锁患儿中1/3可以通过自体肝生存，并延长了部分患儿的生存时间得以接受肝移植手术，该术式成为胆道闭锁经典的首选治疗方法。在开放手术发展成熟的基础上，各儿童中心逐渐尝试腹腔镜Kasai手术，2002年Estevse报道第1例腹腔镜Kasai手术[2]，之后每年都有小样本的病例报道，但是由于腹腔镜技术的学习曲线较长、术后疗效不确定使腹腔镜Kasai手术很难被接受，甚至2007年国际小儿内镜协会曾经禁止进行腹腔镜肝门空肠吻合术应用于胆道闭锁患儿[3]。近几年小儿腹腔镜技术的不断成熟，不少中心仍然没有放弃腹腔镜胆道闭锁手术而且获得理想的手术疗效。本文将各研究中的手术操作和经验进行横向的归纳总结。

1 腹腔镜Kasai手术的操作改进

1.1 体位和暴露 平卧位是标准体位，根据术中情况可以适当调至适当的头高脚低体位。可以将患儿置于床尾，术者站在床尾操作，可以减少操作疲劳，提高稳定性[4]。第1个穿刺器常采用肚脐部开放置入的方法，小肠侧侧吻合时也需要延长此脐部切口，之后两个穿刺器分别位于第1个穿刺器的左右，第二助手可以通过第4个穿刺器进行辅助操作[5]。暴露是肝门精细解剖的基础，Nathanson牵引器可以辅助肝前缘的抬起[6，7]，但是通过皮牵引的悬吊线牵引的应用更加广泛，而且简便，一般牵引于肝圆韧带[8]，可以多次牵引，或者通过助手分离钳牵引肝门部的动静脉，利于肝门部纤维块下缘的暴露和分离，方叶的悬吊牵引对于肝门部的暴露更加直接有效[9]。CO2气腹压力维持在8 mmHg，可酌情短暂提升至10 mmHg，流速0.5～1.0 L/min[10]。CO2气体在手术过程中可能影响肝细胞的功能，Kos等通过动物实验证实气腹影响肝脏灌注而形成肝细胞损坏，但是在临床研究中，即使腹腔镜手术中PaCO2(50 mmHg)高于开放组(40.7 mmHg)，术后两组肝功能的差异却没有统计学差异[11]。

1.2 肝门部解剖、纤维板裁剪和止血 早期腹腔镜手术的难点在于不能像开放手术操作一样进行稳定的分离和精准有效地按压止血，而难以控制的止血可能影响术者对微胆管的保护，这也是腹腔镜Kasai手术摒弃者提出的首要问题。根据开放手术中的经验，手术中减少电凝对肝门部微胆管的灼伤是手术获得有效胆汁引流的根本保证，在腹腔镜中这一原则也贯彻始终。通过精细的钝性分离、组织剪刀锐性分离，减少电灼的使用，血管结扎系统(Ligsure)在门静脉分支离断和肝门部纤维块边缘分离时的应用也可以减少电凝钩对胆管的破坏[2]。甚至可以仅用剪刀锐性分离，完全不用电刀和超声刀，防止微小胆管的损伤[8]。对于纤维板的裁剪，有的是紧贴肝被膜表面[12]，有的是按照开放手术进行纤维板扩大切除，扩大切除的范围是左侧通过解剖肝圆韧带后方的门静脉左支或肝左动脉分支入肝处，右侧在门静脉右支或肝右动脉入肝处，下界通过离断门静脉进入尾状叶的分支后达到第4与第1肝段的交界面。完全切除病变的胆道纤维板和周围的结缔组织，在肝被膜表面的间隙中进行，但是“扩大切除纤维板法”需要将肠管深缝肝组织，这样可能导致肝被膜下潜行的胆管损伤，Yamataka等对肝门部分离后的圆锥状纤维块横断进行改进，将切面深度略高于“扩大切除纤维板”术式的深度，保留周边少量纤维板和结缔组织。Arva等发现当纤维板炎症趋于稳定后肝生存时间延长，说明保留纤维板在后期不会由于炎症进展导致微胆管再次闭塞，保留的结缔组织可以用于缝合，避免了肝表面无组织缝合的尴尬，其目的是不需要牵开动、静脉，而且减少吻合面积，降低手术难度，同样可以获得很好胆汁排泄。纤维板裁剪后的止血是肝门部解剖的另一个难点，增加腔镜纱布按压时间、肾上腺素盐水按压可以解决绝大多数的肝门部渗血，因为肾上腺素盐水可以选择性地刺激血管壁收缩而不会封闭胆管[13]，不能为了完成腹腔镜手术而冒着闭塞胆管的风险使用电凝对肝门部进行止血。年龄和病例的选择也十分重要，对于>90 d的大龄患儿，由于肝脏增生严重，往往出现严重的肝门部内陷并被周围突出的增生肝叶包裹，难以达到良好的暴露，其次肝硬化严重的患儿，肝门部周围侧支循环丰富，容易出血而且难以止血，很难获得合适的肝纤维板断面[9]。

1.3 肝肠Roux-en-Y吻合 由于婴儿腹壁弹性大、肠系膜相对松弛，从脐部延长切口将小肠拖出进行切口外的吻合简便而安全，成为小肠侧侧吻合的常规路入途径，可以通过器械吻合提高吻合效率[14]。胆汁襻的长度仍有争议，传统的长度为35～40 cm[7，13，15]，理由是胆汁襻的长度足够长，确保不会因肠襻过短而造成返流而引起术后胆管炎，因为胆管炎的发作，直接影响患儿的预后，也有不少学者认为由于小儿处于生长发育期，用过长的小肠重建胆道浪费小肠组织，而且可能在腹腔镜观察不细致情况下导致肠管的扭转，经过对照分析较短的肠管没有引起返流率的增加，所以保留8～15 cm的胆汁襻[2，16]。肝门空肠吻合是影响术后胆汁排泄的又一个重要因素。因为肝门部裁剪后没有足够的组织供缝线附着，是腔镜吻合的一个难点。在经典的开放Kasai手术中，已经提到了对肝门部浅缝的要求，特别是在2、10点钟正常胆管所应存在的位置，既要保证缝合不出现吻合口瘘，又不能深入肝实质而损伤可能潜在的微胆管[6，17，18]。而在实际操作时因为肝脏炎症、肿胀，容易在缝合时撕裂被膜组织，要注意操作的稳定性和流畅性，缝合吻合口肠管一侧时避免过厚，防止肠管内翻导致吻合口狭窄遮盖断面渗出胆汁[9]。

1.4 术后的治疗 基于胆道闭锁是免疫炎症病变的病理改变，绝大多数中心除了熊去氧胆酸、抗生素、护肝药、静脉营养、输血支持等应用以外，更注重激素冲击治疗，与开放手术相同，一般为4 mg/(kg·d)[15]，每3 d递减或者应用1 w后减量。

2 手术疗效

腹腔镜手术争议的最大焦点在于各中心获得手术疗效的差异性和高难度技术的重复性。在2002年Esteves报道腹腔镜Kasai手术之后，不断有小样本病例的报道，认为腹腔镜手术具有一定的可行性，2007年Dutta等回顾了10例病例，认为疗效与开放手术没有差异[19]；2010年，Liem报道认为改良腹腔镜Kasai方法可以获得一个较好的手术疗效[12]，获得60%的生存率。腹腔镜的创伤小的特点是首选腹腔镜治疗的原因之一，腹腔镜胆道探查在胆道闭锁中的应用已经获得肯定[20]，腹腔镜手术的操作是否有利于减少肝移植分离粘连的难度这一优势仍有争议[21]，顺天堂大学的移植团队发现肝移植时腹腔镜Kasai术后的患儿肝脏周围粘连程度明显低于开放手术，而香港大学玛丽医院分院统计经过开放或腔镜Kasai手术的患儿进行肝移植的手术时间差异无统计学意义。随着重复性手术的增加，质疑也逐渐增加，香港大学玛丽医院回顾分析1996～2005年的胆道闭锁72例肝移植病例，统计了早期退黄失败率，腹腔镜手术为66.6%高于开放手术为38.5%[22]。欧洲小儿内镜协会对腹腔镜Kasai手术进行前瞻性研究，在进行12例手术后因治疗效果极差便终止了这一计划，腹腔镜手术后6个月和2年无黄疸自体肝生存率仅为2%和1%，明显低于开放手术病例[3]。近几年仍有几个中心认为腹腔镜Kasai手术具有可行性，并开展了持续的研究。2013年李龙等通过前瞻性研究比较了开放手术与腹腔镜kasai手术治疗Ⅲ型胆道闭锁的疗效，腔镜手术时间长于开放组(P< 0.05)，腔镜组出血量少于开放组(P< 0.05)，腔镜组进食时间较开放组早(P< 0.05)，而退黄率(腔镜组43.18%，开放组51.06%)、住院时间、病死率、胆管炎发生率、术后肝功能等无统计学差异，但是腹腔镜Kasai技术不成熟，对于胆道闭锁病例要慎重选择腹腔镜方法。日本顺天堂大学医学中心支持腹腔镜Kasai手术，将传统手术、改良Kasai手术和腹腔镜Kasai 手术进行分组对比黄疸清除率分别为46.2%、81.8%和100%，肝移植率为76.9%、19.2%和16.7%[17]。深圳儿童医院报道25例腹腔镜Kasai手术，退黄率56%[15]。我中心对14例腹腔镜胆道闭锁的初步研究获得术后早期85.7%的退黄率(血清总胆红素<20 μmol/L)[9]。

腹腔镜Kasai手术需要术者丰富的开放Kasai手术经验和熟练的腹腔镜操作技术，经过10例左右手术时间可以减少约50%左右[15]，胆道闭锁的手术治疗具有一定特殊性，不能在术后短期内看到治疗效果，而且胆道闭锁的疗效并不是由手术一个因素造成的，与患儿疾病个体差异、手术中分离吻合的每一个细节、术后的治疗和胆管炎的防治有着密切的关系，胆道闭锁的术者不仅要重视手术细节的改进，还要注意整个围手术期的处理，腹腔镜是只是一种手术手段，严格来说不算是一种手术术式的革新，其基本原则是要保证手术疗效的前提下，给患者带来更小的创伤和美观的切口，理论上通过技术方法改进、特殊器械的辅助，腹腔镜下的切除与重建手术可以达到开放手术相同的操作质量，所以腹腔镜胆道闭锁仍然是一个可以进行尝试和研究的方向。

[1] Schreiber RA，Kleinman RE.Biliary atresia[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2002，35(1)：S6-11.

[2] Esteves E，Clemente NE，Ottaiano NM，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia[J].Pediatr Surg Int，2002，18(8)：737-740.

[3] Ure BM，Kuebler JF，Schukfeh N，et al.Survival with the native liver after laparoscopic versus conventional kasai portoenterostomy in infants with biliary atresia：a prospective trial[J].Ann Surg，2011，253(4)：826-830.

[4] Diao M，Li L，Cheng W.Initial experience of single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy using conventional instruments for correctable biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(6)：615-620.

[5] Yamataka A.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20(5)：481-486.

[6] Koga H，Miyano G，Takahashi T，et al.Laparoscopic portoenterostomy for uncorrectable biliary atresia using Kasai’s original technique[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(3)：291-294.

[7] Chan KW，Lee KH，Mou JW，et al.The outcome of laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia in children[J].Pediatr Surg Int，2011，27(7)：671-674.

[8] 孙旭，李龙，叶茂，等.腹腔镜与开放Kasai手术治疗Ⅲ型胆道闭锁疗效的前瞻性对比研究[J].中华小儿外科杂志，2013，34(1)：22-25.

[9] 董淳强，董昆，张诚，等.保留肝门部纤维板和肝肠浅缝吻合在Kasai手术的应用[J].临床小儿外科杂志，2016，15(1)：14-19.

[10]Nakamura H，Koga H，Cazares J，et al.Comprehensive assessment of prognosis after laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia[J].Pediatr Surg Int，2016，32(2)：109-112.

[11]Nakamura H，Koga H，Okazaki T，et al.Does pneumoperitoneum adversely affect growth，development and liver function in biliary atresia patients after laparoscopic portoenterostomy[J].Pediatr Surg Int，2015，31(1)：45-51.

[12]Liem NT，Son TN，Quynh TA，et al.Early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia[J].J Pediatr Surg，2010，45(8)：1665-1667.

[13]Verkade HJ，Bezerra JA，Davenport M，et al.Biliary atresia and other cholestatic childhood diseases：advances and future challenges[J].J Hepatol，2016，6：S0168-8278

[14]董昆，杨体泉，刘强，等.三角吻合术在小儿胆总管囊肿手术中的应用(附8例报告)[J].中华小儿外科杂志，2015，36(12)：946-947.

[15]Wang B，Feng Q，Ye X，et al.The experience and technique in laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(5)：350-353.

[16]Diao M，Li L，Cheng W.To drain or not to drain in Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts in the laparoscopic era：a prospective randomized study[J].J Pediatr Surg，2012，47(8)：1485-1489.

[17]Wada M，Nakamura H，Koga H，et al.Experience of treating biliary atresia with three types of portoenterostomy at a single institution：extended，modified Kasai，and laparoscopic modified Kasai[J].Pediatr Surg Int，2014，30(9)：863-870.

[18]董淳强，董昆，杨体泉.胆道闭锁肝门肠吻合术手术改进的初步探讨[J].中华小儿外科杂志，2016，37(1)：53-58.

[19]Dutta S，Woo R，Albanese CT.Minimal access portoenterostomy：advantages and disadvantages of standard laparoscopic and robotic techniques[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(2)：258-264.

[20]Huang L，Wang W，Liu G，et al.Laparoscopic cholecystocholangiography for diagnosis of prolonged jaundice in infants，experience of 144 cases[J].Pediatr Surg Int，2010，26(7)：711-715.

[21]Oetzmannv SC，Petersen C，Ure BM，et al.Laparoscopic versus conventional Kasai portoenterostomy does not facilitate subsequent liver transplantation in infants with biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(4)：408-411.

[22]Wong KK，Chung PH，Chan KL，et al.Should open Kasai portoenterostomy be performed for biliary atresia in the era of laparoscopy[J].Pediatr Surg Int，2008，24(8)：931-933.

广西卫生厅计划课题(编号：桂卫Z2011331)

杨体泉，男，主任医师，硕士生导师。中华医学会小儿外科学会全国委员，广西小儿外科学会主任委员。研究方向：胆道闭锁诊断和治疗模式的建立。

R657.4；R726

A

1672-6170(2016)04-0023-03

2016-06-01；

2016-06-05)