外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤效果观察

李绍良，鲁谊，滕星，王满宜(北京积水潭医院，北京100035)



外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤效果观察

李绍良，鲁谊，滕星，王满宜(北京积水潭医院，北京100035)

摘要：目的探讨外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤的效果。方法选择新鲜Chopart关节损伤患者20例，均采用外固定及有限切开复位内固定术治疗。术后随访12个月，按照美国骨科足踝外科协会(AOFAS)评分标准评估治疗效果。结果20例患者术后2～3周拆线，8～12周骨折均愈合。术后均完成12个月随访，期间均未发生切口感染、外固定针道反应、内固定失效或断裂。AOFAS评分优13例、良5例、可2例，优良率为90%。结论外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤疗效良好。

关键词：Chopart关节损伤；外固定术；切开复位；内固定术

Chopart关节包括距舟关节和跟骰关节，这两个关节与距下关节一起，完成足的内外翻动作。Chopart关节损伤导致关节面破坏，足的内侧柱和外侧柱缩短以及足弓塌陷；如治疗不当，可造成关节不完整，解剖结构紊乱，导致足的不稳定和骨性关节炎，严重影响患者站立、行走等日常生活[1,2]。切开复位钢板内固定术是目前治疗Chopart关节损伤的常用术式[3~5]，但术后常伴有疼痛、创伤性关节炎等并发症[6]。本研究探讨外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月～2013年10月我院收治的新鲜Chopart关节损伤患者20例，男13例、女7例，年龄27～57岁、平均38岁，左侧11例、右侧9例，致伤原因：交通事故伤11例、高处坠落伤8例、重物砸伤1例。患者均发生距舟关节脱位合并舟骨骨折，临床表现为足肿胀、畸形、疼痛等。

1.2治疗方法及效果评价患者均行外固定结合有限切开复位内固定术，同时给予支具临时制动，抬高患肢，药物消肿等。受伤至手术时间为1～19天，平均7.5天。具体方法：麻醉成功后试行手法闭合复位距舟关节，但均未成功。手法闭合复位失败后，于距舟关节近端的距骨、跟骨打入1、2枚直径为3.0 mm或4.0 mm的克氏针，损伤关节远端的第一跖骨及内侧楔骨打入1、2枚克氏针，把持牵引远近端的克氏针进行复位，完成距舟关节脱位的闭合复位。在距骨和(或)跟骨的内侧打入1、2枚外固定针，内侧楔骨和(或)第一跖骨的内侧打入1、2枚外固定针，连接外固定支架，维持内侧柱长度及距舟关节对位。于足的背内侧切口复位足舟骨骨折，以克氏针或空心螺钉固定。其中7例距舟关节关节面塌陷，取髂骨植骨恢复足舟骨长度，恢复距舟关节关节面的完整性；3例舟骨严重粉碎、距舟关节残留不稳定者以1、2枚直径为2.0 mm克氏针贯穿固定距舟关节；3例合并跟骰关节骨折脱位者于跟骨和骰骨各打入1枚直径为3.0 mm或4.0 mm的克氏针，牵引把持克氏针进行关节复位，于跟骨和第五跖骨的外侧各打入1枚外固定针，连接外固定支架；2例骰骨或跟骨骨折移位明显，于足外侧切口显露骨折处，复位并以克氏针或空心钉固定骨折；1例跟骰关节不稳定者以1枚直径为2.0 mm的克氏针贯穿固定关节。术后均予常规预防感染及消肿治疗，定期清洁外固定针道，鼓励患者早期进行踝关节及足趾的主动功能锻炼。术后随访12个月，每月随访1次。随访4～8周时拆除外固定支架，并取出固定Chopart关节的克氏针；8～12周骨折愈合后开始完全负重，并取出固定骨折的克氏针和螺钉。末次随访时，由两名观察者采用美国骨科足踝外科协会(AOFAS)评分标准对患者足功能进行评分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。

2结果

20例患者术后2～3周拆线，8～12周骨折均愈合，平均愈合时间11.2周。术后均完成12个月随访，期间均未发生切口感染、外固定针道反应、内固定失效或断裂。AOFAS评分为优13例、良5例、可2例，优良率为90%。

3讨论

Chopart关节损伤发生率低[7]，临床医生对其关注较少。Chopart关节包括距舟关节及跟骰关节，这两个关节的关节面均垂直于足的纵弓，并与距下关节一起活动[8]，其活动度相对较大，是中足的必要关节[9~11]。Chopart关节的动态稳定由胫后肌腱和腓骨长肌腱提供。由于距舟关节和跟骰关节是联动关节，故常同时发生损伤[1]。由于距舟关节及跟骰关节周围有强韧的韧带结构，只有高能量损伤才造成Chopart关节损伤，并有可能伴发足的骨筋膜室综合征[12]。关节损伤后临床表现为肿胀、压痛和畸形；X线上关节的正常对线消失，“the syma line”的紊乱是Chopart关节损伤的标志[1]。CT可提供Chopart关节损伤更详细、准确的损伤细节[13]。

Chopart关节损伤治疗目标是恢复足内侧柱及外侧柱长度，恢复关节正常对位，尽量保证关节面的完整性，并充分固定[12]。由于距舟关节脱位时距骨头常嵌于舟骨体内，而前足难以把持，故手法复位不容易成功，往往需要切开复位[14]。我们建议利用把持克氏针——即Joystick法进行闭合复位，之后用外固定维持关节的对位及内侧柱的长度。对足舟骨、骰骨或跟骨骨折移位明显者需行有限切开复位。当足舟骨粉碎合并骨缺损造成距舟关节面塌陷时需切开复位，取髂骨植骨，尽量恢复距舟关节的正常对合[15]。对合并外侧柱损伤的Chopart关节损伤者需优先解剖重建距舟关节，再复位跟骰关节[1]；当骰骨压缩严重、外侧柱短缩时，可行植骨以恢复外侧柱长度，用外固定维持外侧柱的长度[1,16]。术后可抬高患肢，积极消肿，进行踝关节和足趾的早期功能锻炼；密切随访，待Chopart关节周围关节囊、韧带充分愈合(一般术后4～8周)，去除外固定及临时固定克氏针，开始部分负重，继续功能锻炼，一般术后1年左右取出内固定物。

外固定结合有限切开复位内固定术治疗Chopart关节损伤具有以下优势：①采用克氏针Joystick法闭合复位关节脱位，对关节面的损伤破坏小，理论上可以减少创伤性关节炎的发生。②外固定可维持足的内侧柱及外侧柱长度，避免粉碎的足舟骨及骰骨骨折二次塌陷引起关节脱位或半脱位。③有限切开复位仅用体积较小的克氏针或空心钉固定，手术创伤小、切口张力小，有利于愈合，感染发生率低。本研究患者骨折均顺利愈合，术后1年足功能优良率为90%，未出现感染、固定失效等并发症。证实其治疗效果较好。

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(收稿日期：2015-04-26)

中图分类号：R683

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)08-0059-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.023

通信作者：鲁谊(E-mail： Luyi_sports@126.com)

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2013-3-031)。