马鸿斌治疗慢性肾功能衰竭验案三则

赵国秀，马鸿斌，魏锦慧

（1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020）

马鸿斌治疗慢性肾功能衰竭验案三则

赵国秀1，马鸿斌2，魏锦慧2

（1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020）

马鸿斌主任医师从事中医、中西医结合肾脏病临床、教学与科研工作20余年，崇尚经典，精于辨证，善用古方，用药张弛有度，对肾脏病诊治有丰富的临床经验。现将其治疗慢性肾功能衰竭验案介绍如下。

案1：靳某，男，50岁，2014年11月1日初诊。10年前发现血压升高，自服“硝苯地平片”、“罗布麻”等药，血压控制欠佳，最高曾达240/160mmHg。2012年因脑梗死到兰州军区总院住院治疗，期间查肌酐180μmol/L，尿蛋白（+++），予以金水宝等治疗半年后肌酐及尿蛋白均未降至正常，后自行停药。既往有急性心梗病史，PCI术后。疲乏，偶有胸闷，手脚喜凉，纳眠尚可，二便调。舌尖红苔黄腻，脉沉细。肾功能检查示肌酐138μmol/L，尿酸479μmol/L。西医诊断为高血压病3级，极高危，高血压肾损害，慢性肾功能衰竭。中医诊断为虚劳。辨证为正气不足，风湿热邪入血。法当清热凉血，扶正透邪。药用白茅根10g，白芷5g，丹参10g，地榆10g，防风6g，甘草6g，黄柏15g，槐米10g，黄芪15g，荆芥6g，芦根10g，砂仁10g，紫苏叶10g，茜草10g，薤白10g。2014年11月8日二诊，胸闷有所减轻，仍感疲乏，纳食及二便皆如常，舌尖红苔腻微黄，脉沉细。湿热未净，正气未复，前方加薏苡仁30g，配合扶正排毒胶囊（自制胶囊）4粒口服，每日3次，以加强扶正清热利湿之力。2014年11月15日三诊，偶发胸闷不适、疲乏均较前好转，仍手脚喜凉，舌尖红苔腻微黄，脉沉细。湿热久羁，氤氲难解，以程氏萆薢分清饮分利湿热，继服扶正排毒胶囊。2014年12月13日四诊，偶发胸闷不适消失，疲乏减轻，手脚喜凉不明显，小便泡沫多，舌尖红苔白腻，脉沉细。证属湿热渐退，正虚愈显。治以益气补肾，健脾利湿。予参芪地黄汤加减。药用党参15g，黄芪30g，牡丹皮10g，山药30g，山茱萸30g，熟地黄30g，泽泻15g，茯苓30g。继服扶正排毒胶囊。2014年12月20日五诊，诉服上药后精神好转，周身舒适，疲乏不明显，纳眠可，二便调。舌尖红苔白腻，脉沉细。2014年12月14日兰州军区总院肾功能检查示肌酐130μmol/L，尿酸508μmol/L。前方泽泻减为10g，加土茯苓15g以增强利湿泄浊之力，并防滋补之过致邪恋，扶正排毒胶囊继服。效不更方，就诊服药至九诊（2015年2月2日）时于陆军总院安宁分院查肾功能、尿常规皆正常，前方继服。十诊（2015年3月28日），面色明显较前好转，纳眠及二便皆正常，2015年2月7日兰州军区兰州总医院复查肾功能示肌酐95μmol/L，尿酸409μmol/L，均降至正常。继服前方以巩固疗效。

按：患者就诊期间自觉症状不甚明显，以肾功能及尿检异常为主诉，故多依据舌苔脉象诊治。患者正气不足，风湿热邪内侵致病，正虚为本，风湿热邪为标，故见疲乏，偶有胸闷不适等症状。舌尖红苔黄腻，脉沉细均为正虚邪实之象。治疗先以清热凉血，扶正透邪祛标实，待风湿热邪渐去，舌苔转薄，再加强健脾补肾扶正之功，标本兼治，病情逐渐好转，终收以良效。此案例也体现了“治病必求于本”的思想。

案2：杨某，男，57岁，2015年1月19日初诊。高血压7年，血压波动在170～180/90～99mmHg，2014年7月24日因脑出血到某医科大学附属医院住院治疗，期间诊断肾功能不全，并伴有眼睑浮肿、身痒等症状，给予金水宝等治疗，病情未见明显好转。时症见腰痛，眼睑浮肿，皮肤瘙痒，双下肢轻度水肿，怕冷，纳眠可，大便偏稀，日1次。舌质红苔黄腻，脉弦。2015年1月13日刘家峡水电四局医院肾功能检查示肌酐244.1μmol/L，尿酸548.1μmol/L，尿素氮11.15mmol/L。西医诊断高血压病3级，极高危，高血压肾损害，慢性肾功能衰竭。中医诊断为虚劳，辨证为脾肾两虚，湿浊内蕴，法当益气补肾，健脾利湿。予参芪地黄汤加减。药用党参15g，黄芪30g，牡丹皮10g，山药30g，山茱萸30g，熟地黄30g，泽泻15g，茯苓30g。2015年1月24日二诊，身痒消失，便稀，仍乏力、畏寒，双下肢轻度水肿，舌红苔腻微黄，脉弦。证属脾虚不运，湿邪内盛。予参苓白术散加减。药用白术30g，炒白扁豆15g，陈皮9g，党参15g，桔梗9g，莲子心6g，炮姜15g，砂仁6g，山药30g，炙甘草9g，茯苓30g，薏苡仁30g。配合补阳健肾胶囊（科室自制胶囊）4粒口服，日3次，加强温肾利水之功。2015年1月31日三诊，诉畏寒及双下肢水肿减轻，现大便每日2次，仍偏稀，前方去炒白扁豆、莲子心，炮姜加为30g以温中散寒。2015年3月7日四诊，畏寒消失，双下肢水肿明显好转，苔腻微黄，前方加土茯苓30g利湿化浊，继服补阳健肾胶囊。2015年2月16日肾功能检查示肌酐200.1μmol/L，尿酸420.8μmol/L，尿素氮10.75mmol/L。2015年3月21日五诊，食凉后胃脘部不适，腰痛，身痒，怕冷，双下肢水肿等症状复发，大便稀，每日2～3次，舌红苔黄腻，脉弦，证属脾肾阳虚，寒湿内盛，法当温阳健脾化湿。予三阴寒湿方加减。药用白术30g，党参30g，防风10g，干姜15g，黑豆30g，牛膝30g，炮附片15g（先煎），山药30g，山茱萸30g，炙甘草30g，茯苓30g。因汤药中温阳之力较强，停服补阳健肾胶囊。2015年3月28日六诊，双下肢水肿及身痒减轻，腹泻，每日3～4次，稀水样便，每次量少，无腹痛，仍有步行时长则腰痛、疲乏。服药至第5剂时，腹泻自止，水肿减轻，前方加泽泻15g以强利湿之功效。2015年4月20日七诊，仍有腹泻，每日2～3次，无腹痛，双下肢水肿消退，前方炮附片加量为20g增强温阳之力。2015年4月14日肾功能检查示肌酐191.9μmol/L，尿酸362.7μmol/ L，尿素氮8.19mmol/L。

按：前四诊治以补肾健脾为主，稍见成效，但食凉后胃脘部不适，再次出现怕冷、身痒，双下肢水肿等症状，可见体内寒湿之邪重浊，舌红苔黄腻为寒湿内盛，郁而化热之象，后改用三阴寒湿方加减（该方为南方医院古中医疑难杂病专科主任吕英教授经验方），温阳散寒，利湿化浊，效果颇良。服药后出现腹泻，无腹痛，是为寒湿之邪气排出所致。

案3：李某，女，54岁。因“疲乏、腰困伴尿检异常8年余，加重1月”于2015年5月25日以“高血压性肾损害”收住入院。8年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴头痛、头晕不适，当地诊所多次测血压均偏高，最高血压180/120mmHg，后于兰州军区总医院查尿常规示PRO（+++）、BLD（+++）。诊断为慢性肾炎。之后多方治疗，病情控制尚可。1月前无诱因再次出现疲乏、腰困症状加重，伴头晕不适，测尿常规示PRO（+++）、BLD（++）、MA＞100mg/L。后症状逐渐加重，遂住院治疗。入院症见疲乏、双侧腰困，左侧肩背部酸困不适，伴头痛时作，偶有心慌不适，纳可，眠差，泡沫尿、尿量可，夜尿3～4次，大便正常，舌红苔薄黄，脉细缓。西医诊断为高血压病3级，极高危；高血压肾损害；慢性肾小球肾炎（CKD1期）。中医诊断为虚劳，证属心阳不振，肾阴不足。法当振奋心阳，滋阴降火，引火归元。入院查尿常规示PRO（++），尿蛋白定量1.7696g/24h，生化检查示肌酐87μmol/L，尿酸424μmol/L。内生肌酐清除率87.41%。予以中西医结合治疗。施慧达2.5mg，口服，每日1次；地龙降压胶囊0.7g，蛭龙通络胶囊1.8g，口服每日3次；0.9%生理盐水200mL加注射用丹参多酚酸盐100mg静滴，每日1次。予以破格救心汤合引火汤加减。药用干姜15g，炙甘草15g，红参10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），山茱萸30g，炮附片10g（先煎），茯苓30g，熟地黄45g，天冬30g，麦冬30g，巴戟天15g，五味子5g，黑豆30g。2015年5月29日二诊，左侧肩背部酸困不适明显缓解，偶发头痛及心慌不适均好转，效不更方，前方炮附片增至15g、熟地黄增至60g，加猪苓15g、薤白10g。2015年6月1日三诊，复查生化检查示肌酐78μmol/L，尿酸413μmol/L。自诉心慌明显减轻，鼻干，余未诉特殊不适。考虑为肺燥化火伤阴，加金银花15g、连翘15g清肺热，熟地黄增至75g滋补肾阴。2015年6月5日四诊，诉心慌不适基本消失，鼻干好转，疲乏、腰困均较入院明显减轻，心慌不适基本消失。继续滋阴补肾，引火归元。予引火汤加减。药用茯苓30g，熟地黄75g，天冬30g，麦冬30g，巴戟天30g，五味子5g，猪苓15g，薤白10g。于2015年6月8日病情好转出院，转为门诊继续调理。

按：患者虽以治疗肾脏病为主要就诊目的，但临床表现较为复杂。心阳不振于上，见偶发心慌不适；肾元不固于下，虚火上炎，故疲乏腰困，头痛时作。导师临证变通，将破格救心汤小剂量运用，合用引火汤益肾填精，引火归元，整体观念指导下，辨证论治，得以全面收效。可见中医在治疗疾病中注重整体观与辨证论治相结合，而并非是“头痛医头、脚痛医脚”，这也是中医的优势所在。

各种原因引起的肾功能损伤，西医认为一般是不可逆并逐渐恶化的过程，治疗困难，且可能急速恶化至尿毒症期。三则案例中患者的症状皆有消失或减轻，升高的肾功能指标血肌酐等均下降，甚至恢复正常，极大地改善了患者生活质量，延缓了疾病恶化进度，效果明显。

R249.7

B

1004-2814（2016）02-0171-02

2015-09-28

马鸿斌