非酒精性脂肪性肝炎的中医病机特点探讨＊

陈 成，慕永平，2，3，冯 琴，2，3＊＊

（1.上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203；2. 教育部肝肾疾病病证实验室 上海 201203；3. 上海市中医临床重点实验室 上海 201203）

非酒精性脂肪性肝炎的中医病机特点探讨＊

陈 成1，慕永平1，2，3，冯 琴1，2，3＊＊

（1.上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203；2. 教育部肝肾疾病病证实验室 上海 201203；3. 上海市中医临床重点实验室 上海 201203）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为影响我国人民生活的最主要的慢性肝病。近年来，中医药在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的治疗中逐渐显示出一定的优势。本文基于NASH临床典型证候分析，并运用“以方测证”的病机研究方法，结合团队近年来以清热祛湿、活血化瘀立法的祛湿化瘀方对NASH的临床疗效及基础研究成果，提出“瘀热蕴结于肝”是NASH的基本病机。并尝试从NASH的病理特点及祛湿化瘀方的药理靶点进行传统病机理论的现代诠释，以期为中医药防治NASH提供理论依据。

脂肪性肝炎 中医病机 瘀热蕴结

非酒精性脂肪性肝病（Non-Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）是遗传-环境-代谢应激相关性肝病，是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因[1]。在中国，由于生活习惯与饮食结构改变，NAFLD患病率进入快速增长期，已成为中国最主要的慢性肝病[2]。NAFLD包括单纯性肝脂肪变（Simple Fatty Liver，SFL）和非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH），其中NASH是NAFLD的重要亚型，可以发展为肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌。1980年Ludwig等首次使用非酒精性脂肪肝炎这一病名，将其定义为：非嗜酒者发生的慢性肝炎。NASH的组织学改变与酒精性肝病相似：脂肪变性，肝细胞损害，炎症细胞浸润，不同程度的纤维化，没有肝炎病毒感染。NASH是非酒精性脂肪性肝病病程发展的一个阶段，实际上属于非酒精性脂肪性肝病的侵袭型，与肝脏相关死亡率升高和心血管疾病风险增加相关，并认为是隐源性肝硬化的原因之一[3]。

1 紧扣临床，初析病机

NASH的防治尚缺乏理想的治疗西药。在中国临床治疗疾病常用手段中，中医药在NASH临床运用比较普遍，并且显示出一定的优势。但是目前对于NASH的病机特征、证候分类及治疗等尚未形成共识。中医诊治疾病过程中，审识疾病基本病机是最为关键的环节[4]。“基本病机”可以理解为疾病自始至终均存在，并影响疾病演变、证型转化、预后等最主要的决定性病理因素。无论疾病如何复杂万变，基本病机却相对恒定。譬如：咳嗽，无论外感、内伤或是寒咳、热咳，其基本病机不离“肺失宣肃，迫气上逆”，治疗时总要加上理气肃肺之品。同理，若要运用中医药治疗NASH获得更好疗效，认清其基本病机非常重要。

中医对于病因病机的认识首先来自于对临床典型证候表现的分析。本课题组前期对115例NASH患者进行了观察随访并系统分析该病的中医主要证候表现，观察结果显示舌质黯红或有瘀斑、舌苔薄白、乏力、右胁疼痛及口干依次为NASH患者列于前5位的症状表现[5]。审症析病机，舌质黯红或有瘀斑表明血行不畅或血瘀，舌黯红与口干并见乃内热征象，胁为肝之分野，肝为藏血之脏，热壅于肝，血行不畅，故有胁部疼痛；以上证候分析提示NASH病机“邪实”为主，基本病机为“瘀热蕴结于肝”。此病患者多因饮食不节，过食肥甘，湿浊内生；湿邪久郁化热，湿热运蕴结肝经，肝气不疏，气血运行不畅，而瘀血内生，终至湿热、瘀血互积于肝。

2 以法立方，以效证因

正确合理的病机分析，有利于正确把握疾病治疗原则和方向，从而使辨证论治既能解决疾病现阶段主要问题，又能兼顾疾病的全过程。基于以上对NASH的病机认识，临证以清热祛湿化瘀为基本治法的祛湿化瘀方治疗NASH，该方由茵陈、生栀子、虎杖、姜黄、田基黄组成。方中茵陈性味苦、辛、微寒，入脾、胃、肝、胆经，主风湿寒热邪气，在方中清利肝胆湿热；栀子以助清化湿热、凉血解毒；虎杖、田基黄均有清热利湿、活血散瘀功效，虎杖苦、微寒，入肝、胆、肺经，善泻肝胆湿热，并有活血祛瘀之功；姜黄活血行气，其味辛、苦，性温，偏入肝经血分，破血兼理血中气滞，善破肝脾二经的血瘀气结。全方共奏清热祛湿化瘀之功效。此方善取茵陈蒿汤方证之意，仲景明确指出茵陈蒿汤的方证病机为“ 瘀热在里”、湿热壅阻血分，正合NASH基本病机。

基于治疗效应的分析是中医病机理论研究的有效手段。病机属“理法方药”中的“理”，必需经过“论治效应”的反复验证，才能形成对临床疾病诊疗具有广泛指导意义的病机理论，这就是所谓的“以效证因”、“以方测证”。我们根据NASH的临床典型证候表现分析其基本病机为“瘀热蕴结于肝”，并确立以清热祛湿化瘀为基本治法的复方治疗，显然经该方治疗后患者的疗效是评判病机判断是否正确的最好依据。课题组对随访的115例NASH患者采用上法治疗并进行初步临床观察，结果显示绝大多患者治疗后临床症状改善明显，肝功能复常率大于80%[5]。在前期初步临床观察证实祛湿化瘀方对NASH有效基础上，需进一步的临床疗效确证以进一步理论论证。为此，本课题组开展了祛湿化瘀方治疗NASH的前瞻性、对列性临床研究，研究选择非酒精性脂肪性肝炎患者164例，随机分为两组，其中祛湿化瘀方组（试验组）82例，多烯磷脂酰胆碱组（对照组）82例，疗程均为24周，以治疗后中医证候、肝功能、血脂变化、B超改善情况评价有效性。研究结果显示：试验组中医证候改善总有效率为86.11%，对照组为57.53%，两组比较差异有统计学意义（χ2=14.596，P＜0.01）。两组治疗后胁肋胀痛等评分较治疗前均明显降低（P＜0.01），两组间治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗后血清谷丙转氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（Spartate Aminotransferase，AST）活性较治疗前显著降低（P＜0.01）。患者经祛湿化瘀方治疗后患者血清低密度脂蛋白-胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（Triglyceride，TG）及总胆固醇（Total Cholesterol，TC）含量较治疗前均显著降低（P＜0.01），且祛湿化瘀方疗效优于对照药多烯磷脂酰胆碱（P＜0.01）。治疗后试验组B超总改善率为87.50%，对照组B超总改善率为67.12%，祛湿化瘀方疗效优于对照药（χ2=8.562，P＜0.01）。随访12周时，试验组B超总改善率为81.94%，优于对照组的64.38%（χ2=5.685，P＜0.05），与治疗结束时比较均无统计学差异（χ2=0.858，P＞0.05）。该研究进一步证实祛湿化瘀方对非酒精性脂肪性肝炎患者有良好的治疗效果。

在反复证实祛湿化瘀方临床疗效的同时，我们运用四氯化碳（CCl4）复合高脂低蛋白饮食诱导的大鼠脂肪肝模型、高脂饮食诱导的大小鼠脂肪肝模型以及瘦素受体基因缺乏db/db先天性肥胖伴脂肪肝等多种不同动物模型观察验证该对实验性脂肪性肝炎的疗效，研究结果证实该中药复方可有效改善不同因素诱导的实验性脂肪肝肝组织脂肪变性、减轻炎症损伤、保护肝功能[6-9]。例如：运用CCl4复合高脂低蛋白饮食诱导的大鼠脂肪肝模型，在大鼠造模2周后给予祛湿化瘀方干预两周，用药组的肝组织脂肪变性及炎细胞浸润显著减轻，肝组织TG、游离脂肪酸（Free Fatty Acid，FFA）含量、谷氨酰转肽酶（Glutamyltranspeptidase，GGT）活性以及血清肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor α，TNF-α）含量、ALT活性较模型组显著下降，抑制率分别为25.9%、82.7%、75.8%、67.7%、60.4%[6]。运用高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝模型，显示祛湿化瘀方高剂量组、低剂量组可显著改善模型大鼠肝细胞脂肪变性，降低肝组织TG、FFA含量，其TG含量均值分别为模型组的57.55%、72.32%，FFA含量分别为模型组的48.95%、65.67%。其中，高剂量组降低肝组织TG含量的作用显著优于低剂量组和多烯磷脂酰胆碱组（P＜0.05）[7]。此外，课题组还运用游离脂肪酸诱导的肝细胞脂肪变性模型开展体外细胞实验，祛湿化瘀方药物血清可显著降低FFA刺激HepG2细胞24 h后显著升高的细胞内TG含量及上清TNF-α含量[10]。

3 病机实质，现代剖析

针对NASH的病理机制研究以及对临床有效方剂“祛湿化瘀方”的相关药理机制研究，可能有助于部分阐释NASH “瘀热蕴结于肝”的中医病机实质。NAFLD是多种调节通路失调的系统性疾病，对于其发病机制，越来越多的学者支持包括遗传因素、胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）、脂质代谢紊乱及肝细胞脂肪变性、氧化应激、内质网应激及肠道菌群失调等在内的“多重打击”学说。这些重要因素贯穿在NAFLD的不同发病阶段，促进NAFLD的发生发展。“多重打击”学说认为NASH是以系统性IR为背景的通过脂肪毒、脂肪细胞一肝轴、肠道菌群－肠肝轴等多因素协同引起的系统性代谢炎症改变[11]。病机的复杂性决定了现代医学针对某一特定靶点设计的药物远不能满足NASH的治疗目标，这也是至今尚无“特效药”上市的主要原因。而中药复方多成分、多靶点的特点与效应，恰好契合了NASH这类复杂代谢性疾病的治疗需求，进而彰显出一定的治疗优势。

基于中药复方多途径药理作用的特点，本课题组近20年对祛湿化瘀方防治NASH的药理机制进行了系列探索研究，研究发现该方对NASH的治疗作用主要与以下相关药理机制有关。①减轻肝脏FFA脂肪毒性：FFA的毒性作用在NASH发病中起重要作用，除直接细胞毒作用外， FFA还具有内毒素、促炎因子、肝星状细胞增殖因子、细胞凋亡诱导剂的作用，它可诱导内毒素受体表达或通过溶酶体途径促使促炎因子TNF-α产生增多。临床及动物研究[12-14]均证实NASH患者及大鼠外周血的毒性脂肪FFA含量升高，而祛湿化瘀方治疗可以显著降低升高的FFA及TNF-α含量。②抑制脂质过氧化：脂肪肝时肝脏线粒体代谢活跃，肝细胞内增多的TG更是为脂质过氧化提供了足够的反应基质，因此比其他脏器更易受到自由基的侵犯。祛湿化瘀方组显著降低CCl4高脂低蛋白饮食诱导的脂肪肝模型中升高的一氧化氮合酶（Nitric Oxide Synthase，NOS）和诱生型一氧化氮合酶（inducible Nitric Oxide Synthase，iNOS）的活性及细胞色素P450 2E1（Cytochrome P450 2E1，CYP2E1）表达，升高模型中显著降低的超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSHPx）活性和抗活性氧单位[6]，证实抗脂质过氧化是该方重要的药理机制之一。③调节肠道微生态：越来越多的证据表明肠道细菌及其相关的内毒素血症所致的机体低水平炎症是导致NASH患者代谢紊乱的重要根源之一[15]。本研究组与上海交通大学合作研究[16]发现富含机会致病菌的埃希氏菌属/志贺氏菌属在高脂饮食诱导脂肪肝模型大鼠中显著升高，中药复方祛湿化瘀方可促使高脂饮食大鼠肠道菌群结构向正常菌群回归，同时改善肠通透性而抑制源于肠道有害菌的内毒素肠渗漏，改善肝损伤。④调节单磷酸腺苷蛋白激酶（AMP-Activated Protein Kinase，AMPK）信号通路：AMPK作为一类重要的蛋白激酶，在肝脏脂质稳态调节及NAFLD的发病过程中起重要作用，AMPK通过磷酸化乙酰辅酶A羧化酶（Acetyl-CoA Carboxylase，ACC）抑制其活性，降低肝细胞中丙二酸单酰辅酶A的含量，从而抑制脂肪酸的合成并增强线粒体对脂肪酸的利用和氧化。无论在高脂饮食诱导的NAFL体内动物模型，还是在FFA诱导的肝细胞变性体外细胞模型，祛湿化瘀方能显著升高模型大鼠肝组织或脂肪变性肝细胞AMPK、ACC蛋白磷酸化水平、降低核蛋白固醇调节元件结合蛋白-1（Sterol Regulatory Element Binding Protein-1，SREBP-1）及碳水化合物反应元件结合蛋白（Carbohydrate Response Element Binding Protein，CHREBP）含量降低两转录因子的转录活性[17]。⑤升高脂联素及瘦素含量：脂联素及瘦素是主要由脂肪细胞分泌的有益细胞因子，两者均具有促进糖脂代谢，减轻胰岛素抵抗，抗炎以及抗动脉粥样硬化等作用。研究证实经祛湿化瘀方治疗的NASH患者及动物两者含量均有不同程度的升高[18，19]，这可能是该方纠正脂肪代谢紊乱的主要机制。

综上，NASH发生发展过程中这些导致肝脏甚至全身系统性代谢毒性及炎症改变的有害因素如FFA、TNF-α、肠源性内毒素及脂质过氧化产物等的过度堆积或许就是NASH“湿热血瘀”之病机学说的物质基础，这些药理作用靶点或许从现代医学角度部分揭开NASH中医基本病机实质。

4 讨论

笔者经过临床证候分析确立“ 瘀热蕴结于肝”为NASH基本病机，并建立以清热祛湿活血化瘀为主要治疗原则的祛湿化瘀方治疗NASH。近20年的系列临床及动物细胞实验均反复验证该祛湿化瘀方的有效性，并从多角度、多靶点阐明其药理作用机制。这些从以方测证角度部分提示和支持了NASH的病理基础以“湿热”、“瘀血”之实证为主的认识和观点。

当然，由于受疾病不同阶段、病人个人体质、原有疾病、治疗经过、饮食及生活环境等多种因素的影响，在脂肪性肝炎不同人群、不同阶段可表现一些其他特定的病理特性，出现一些不同症状，表现出不同的证型，然而它们却都离不开“瘀热蕴结于肝”基本病机的制约和影响。围绕此基本病机主线，结合疾病发展不同阶段的的其他证候特点动态辩证分析，如：初期往往伴脾虚、中期伴肝郁或痰阻、后期易伴肝肾不足等。因此，处方用药过程中，在清热祛湿活血化瘀基本方药基础上，配以健脾、疏肝、化痰、补肝肾药物，病证兼顾，往往事半功倍。

中医理论的研究只有借助于看得见摸得着的用药处方、临床疗效等才能实物化和客观化，合理规范的临床RCT研究及针对基本病机的固定复方的药效及机制研究为疾病中医病机研究提供了新思路和新方法。但是，我们也应认识到运用方剂研究病机理论的局限性。针对固定复方的研究虽然满足了现代科学研究“实验条件一致”、“可重复”等原则，却不能全面解释围绕基本病机的动态演变、个体化差异等。这些值得我们今后通过更为合理实验设计并结合临床来进行进一步的探讨、论证，以期对NASH的中医病机理论认识和临床实践指导提供更为科学的依据。

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Pathogenic Characteristics of Non-Alcoholic Steatohepatitis in Traditional Chinese Medicine

Chen Cheng1, Mu Yongping1,2,3, Feng Qin1,2,3
(1.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases (Ministry of Education), Shanghai 201203, China; 3. Shanghai Key Laboratory of Traditional Chinese Clinical Medicine, Shanghai 201203, China)

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) has been the major chronic liver disease in China. In recent years， the application of traditional Chinese medicine (TCM) presents some vantage in treating NAFLD. In this review， “accumulation and binding of heat-stasis in the liver” was identified as the basic pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) according to the analysis of clinic typical syndromes and verification through clinical and basic research efficacy of Qushi Huayu decoction which is a Chinese herbal formula used to clear heat， eliminate dampness and remove blood stasis. Meanwhile， rested on the pathologic features of NASH and pharmacological targets of Qushi Huayu decoction， we try to interpret the TCM pathogenetic theory in the modern sense and provide theoretical evidence for the application of TCM to the treatment of NASH.

Nonalcoholic steatohepatitis， TCM pathogenesis， accumulation and binding of heat-stasis

10.11842/wst.2016.09.009

R2-03

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-09-19

修回日期：2016-09-20

＊ 国家自然科学基金委面上项目（81374031）：基于GLP-1受体相关信号通路的京尼平苷与绿原酸组合治疗非酒精性脂肪肝效应机制研究，负责人：冯琴；国家自然科学基金委面上项目（81573668）：基于肠道菌群研究中药组分复方GC方调节非酒精性脂肪肝GLP-1合成与分泌的机制，负责人：冯琴。

＊＊ 通讯作者：冯琴，副研究员，硕士研究生导师，主要研究方向：中医药防治慢性肝病。