距骨软骨损伤的治疗进展

李伟，王文波

(哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150001)



·综述·

距骨软骨损伤的治疗进展

李伟，王文波

(哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150001)

距骨软骨损伤治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于初次轻微的距骨软骨损伤，包括休息、部分负重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾体抗炎药等。手术治疗包括清创、骨髓刺激术、内固定术，还有近些年兴起的自体软骨移植、同种异体软骨移植、自体软骨细胞移植、关节腔内注射生物附加物、组织工程技术，虽然这些技术在近期和中期效果较好，但远期效果尚不明确。

距骨软骨损伤；骨髓刺激术；软骨移植术;软骨细胞移植术；关节腔注射术；组织工程技术

距骨是足部重要的骨骼之一，其表面约3/5被软骨覆盖，因承受身体全部的重量及持续的压力而容易损伤。急性踝关节扭伤约有一半会出现各种形式软骨损伤[1]，内翻扭伤较常见，背伸内翻时容易损伤距骨滑车前外侧软骨，跖屈内翻时容易损伤距骨顶滑车后内侧软骨，继而出现软骨缺损、游离体形成、软骨下骨坏死、囊肿、骨缺损，最终导致骨关节炎。虽然踝关节骨性关节炎可能与很多非创伤因素有关，但创伤还是其重要因素[2]。距骨软骨损伤后的症状包括疼痛、肿胀、弹响、活动受限，临床上大多采用Loomer等分期方法，磁共振敏感度和特异度均较高，与术中所见高度一致，可对距骨软骨损伤诊断及分期，并指导治疗方案。但对于儿童的距骨软骨损伤，MRI往往难以明确其病变分期[3]。距骨软骨损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两大类。现将距骨软骨损伤的治疗进展综述如下。

1　保守治疗

Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期距骨内侧损伤[4]及慢性距骨软骨损伤的初始治疗大多选择保守治疗，急性软骨分离移位损伤是保守治疗的禁忌证[5]，同时，青少年及儿童有很好的组织修复功能，症状轻微时也建议保守治疗[6]。保守治疗包括休息、部分负重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾体抗炎药等。Klammer等[7]对43例距骨软骨损伤伴轻微症状的患者行保守治疗，86%患者疼痛得到缓解。Verhagen等[8]研究发现非手术治疗距骨软骨损伤成功率为45%。Shearer等[9]对35个5级损伤的患者行保守治疗，38个月的随访发现54%患者症状得到明显改善。但是关于保守治疗的效果也有不同理论，距骨软骨损伤的自然进程目前为止研究的较少，轻微损伤后是否继续引起损伤范围扩大、症状加重或引起踝关节的退变尚未可知[10]。

2　手术治疗

Ⅲ期距骨外侧损伤，Ⅳ期、Ⅴ期症状明显、经过保守治疗失败的、急性有分离移位的距骨软骨损伤需要手术治疗。关节镜技术已成为距骨软骨损伤手术治疗的重要手段[11]。手术治疗包括清创、骨髓刺激术、内固定术，近些年兴起的有自体软骨移植、同种异体软骨移植、自体软骨细胞移植、关节腔内注射生物附加物、组织工程技术[1,4,8]等。

2.1骨髓刺激术骨髓刺激术包括钻孔术和微骨折术，是距骨软骨小的损伤初次治疗的首选方案[11]，适用于直径<1.5 cm的距骨软骨损伤，不适合软骨下骨未暴露或软骨下骨明显破坏，损伤范围越小，效果越好。手术一般在关节镜下进行，是为了打通软骨下骨，使骨髓中的多能干细胞移植损伤部位，并在损伤处形成纤维软骨。钻孔分为顺行和逆行，顺行钻孔也叫经踝钻孔，适用于通过一般方法较难进入的距骨损伤位置，由于该方法需经过关节面，破坏正常的关节面，存在争议；逆行钻孔一般适用于软骨完整、软骨下骨囊性变经过保守治疗失败后的1～3级损伤，目的是将血供带入损伤区域而又不损伤关节软骨[12]。术中要通过X线检查对病灶定位，导致患者与医护人员遭受大量辐射，近年出现的导航技术(如计算机辅助下导航)减少了辐射且准确率较高[13]。微骨折术适用于关节面轻微破坏的软骨损伤。有研究[14]发现，微骨折术对初次小中型距骨软骨损伤效果较好，不论其伴或不伴有软骨下骨囊肿。Choi等[15]对中小型距骨软骨损伤的患者采用微骨折术和钻孔术，均取得良好效果，可见两种方法在治疗中小型距骨软骨损伤中效果相当。与侵入性手术相比，骨髓刺激术创伤小、并发症低、术后效果好、操作简单、费用较低，因而被广泛应用。骨髓刺激术近期及中期效果较好，但长远效果还尚不明确。此外，再生纤维软骨由于其生物力学缺陷及不耐磨性，在机械压力下非常容易退变。

2.2自体软骨移植技术对于关节镜下病灶清理加骨髓刺激术效果不佳的患者或大面积损伤或有大的骨囊肿形成时[16]，可尝试自体软骨移植，包括一代自体软骨移植技术及二代自体软骨移植技术[1]。初次骨髓刺激术失败的病例，如果再行骨髓刺激术，效果较差，而自体软骨移植形成透明软骨，其生物力学特性、结构特性与周围软骨更接近。马赛克技术是其中的一种。软骨多取自于同侧膝关节非负重区[17]，此方法破坏正常的膝关节，因此所取软骨大小和形状受限制，而且由于膝的软骨与距骨软骨不同，强度稍差，承受持续巨大的压力[18]，因此又相继出现距骨关节突内外侧或前侧[18]、髂骨[19]、跟骨结节[20]、胫骨内侧取骨。对于距骨滑车外侧或前内侧较小的损伤，用踝关节牵开器械，使其过度跖屈，利用关节镜进行移植，对于后内侧或>1.5 cm的缺损，需切开踝关节。测量病变范围，确定取骨的大小和数量，选取专用器械垂直置于损伤中心处，旋转进入距骨内约10 mm，将整个圆柱形骨软骨栓完整取出。若损伤面积大，可考虑取多枚骨软骨栓，用同样大小的取骨器械在同侧股骨髁内侧髌股关节面内上缘垂直进入股骨髁，深度与受区一致，并将其植入受区骨槽内。内踝复位固定，石膏固定3周，3周内不负重活动，6周后部分负重，8～12周完全负重。该技术具有可覆盖面积大、恢复快、效果显著[16,17]等优点，但同时可造成供体的病损、多个骨栓之间纤维软骨的不愈合、截骨后造成新的疼痛及不愈合等并发症。虽然短期疗效显著，但其远期疗效尚需进一步观察。

2.3异体软骨移植技术该技术适用于保守或者骨髓刺激术治疗无效的较大的软骨缺损，要求供体和受体有足够的细胞活性。供体年龄一般为2～13岁[21]，移植物由未成熟的软骨组成，软骨细胞具有高代谢及很强的修复能力。受体年龄一般不超过50岁。可以在关节镜下切开关节进行，术后2周不负重，并佩戴石膏靴，6周后开始逐渐完全负重。Haene等[22]对17例距骨软骨损伤患者行异体软骨移植术，随访4.1年，其中10例得到较好效果。与现今其他软骨重建技术相比，异体软骨移植技术要求低、操作简单、形成透明软骨、不损伤软骨下骨、没有其他部位的供体损伤。缺点是供源稀缺、费用昂贵、传播疾病、免疫排斥反应等[23]。

2.4自体软骨细胞移植技术自体软骨细胞移植技术起初应用于膝关节，后开始应用于踝关节并取得较好效果，多用于局部较大面积的软骨损伤或缺损。该项技术一般应用关节镜操作，分为培养自体软骨细胞、移植至软骨缺损区两步。软骨细胞多取自于同侧膝关节非负重区[24]或者取自分离移位的骨软骨、来自于损伤距骨边缘或是胫骨前缘小的软骨碎片[25]，进行体外培养，酶促反应使软骨分解。3～4周后，根据损伤的位置及大小选择关节切开术，也可根据需要截骨，再植于缺损区，并用取自于胫骨的骨膜或软骨膜瓣缝于损伤处周围的正常软骨边缘，将软骨细胞注射至骨膜瓣下方。对于深度>5 mm的软骨损伤可先行软骨下松质骨植骨术再行自体软骨细胞移植[25]。有研究[26]通过对10例距骨软骨损伤患者行自体软骨细胞移植治疗，并对其进行了10年随访，发现90%患者取得优良效果。有研究[24]将酶促反应分离扩散的软骨细胞种植于透明质酸膜上，关节镜下根据损伤大小对透明质酸膜塑形，将其直接镜下植入损伤区，取得了较好的效果。由于该技术需要两步，时间长，技术上要求高，费用高，因此尚未普及。但该技术对损伤的缺损面积没有限制且没有供体破坏，未来具有广阔的前景。

2.5关节腔内注射生物附加物技术 关节腔内注射生物附加物技术包括透明质酸、富含血小板血浆、浓缩的骨髓提取物及其他来源的间充质干细胞。血小板内含有大量生长因子，可有效修复组织、促进细胞基质再生，同时可以在骨髓刺激术时刺激间充质干细胞聚集于受损处。浓缩的骨髓提取物中含有间充质干细胞及造血细胞，造血细胞可以生成大量的血小板，间充质干细胞可分化为软骨细胞[4]。有研究[27]用此方法治疗距骨软骨损伤，效果优良。同时，一些学者尝试将生物附加物技术与骨髓刺激术结合治疗距骨软骨损伤，发现微骨折术与富含血小板血浆技术结合效果优于单纯微骨折术[28]，骨髓刺激术结合关节腔内注射脂肪来源间充质干细胞可取得良好效果[29]，骨髓刺激术联合浓缩的骨髓提取物注射于软骨损伤区可取得良好效果，骨髓刺激术联合透明质酸关节腔内注射效果显著[30]。该技术可以改善损伤处生物环境、刺激软骨再生，但理想的注射频率、长期注射的副作用等问题尚需进一步研究[4]。

2.6组织工程技术 组织工程是将种子细胞在体外增殖后，经支架材料搭载移植于损伤处，使移植细胞形成与原部位类似的组织，恢复原有功能，涉及种子细胞、诱导增殖环境、支架材料，只有完美的结合才能实现最终的应用。脂肪干细胞多种细胞分化过程的增殖率和基因表达途径几乎与骨髓间充值干细胞相同[29]。骨膜复合间充质干细胞和软骨细胞体内移植、骨髓间充质干细胞复合多肽凝胶及成软骨生成因子等均可用于距骨软骨损伤的修复。

另外，体外冲击波主要应用于运动系统中的软组织疾病，邢更彦等[31]首次将其用于距骨软骨损伤的患者并取得了较好的临床效果。此外，可将大的软骨碎片通过螺钉、克氏针、可吸收棒或者蛋白胶等重新固定于缺损处(一般均需行关节切开)[8]，这适用于急性或者亚急性的青少年距骨软骨损伤，对于慢性损伤，疗效较差。有学者[32]采用可吸收内固定物治疗距骨软损伤，效果良好。

综上所述，根据损伤形式、部位、大小，距骨软骨损伤有不同的治疗策略，近期和中期治疗效果较好，但远期效果尚不明确。

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王文波(E-mail: tuxiaozhi1990@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.23.034

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2016-01-26)