膨体聚四氟乙烯人工血管植入治疗腘动脉损伤效果观察

梁栋，夏茂盛，韩壮

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

膨体聚四氟乙烯人工血管植入治疗腘动脉损伤效果观察

梁栋，夏茂盛，韩壮

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

目的 探讨膨体聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管植入治疗腘动脉损伤的临床效果。方法 回顾性分析24例腘动脉损伤患者的临床资料，其中腘动脉断裂17例，腘动脉血栓7例。患者均行ePTFE人工血管植入手术，术中预防性筋膜室切开减张，术后行抗凝、预防感染等综合治疗。记录患者术后重新通血时间、肢体功能及血管血运情况。结果 患者腘动脉均成功修复，肢体重新通血时间3.5～16 h、平均7.5 h。除1例截肢外，其他肢体均成活且功能基本恢复。22例获得随访，血管超声或动脉CT血管造影检查证实移植血管血运良好。结论 ePTFE人工血管植入治疗腘动脉损伤效果较好，是一种简易、可行、有效的治疗方法。

腘动脉损伤；人工血管；膨体聚四氟乙烯；血管植入

腘动脉位置表浅、紧贴骨面走行，极易在膝关节周围创伤过程中受到损伤。腘动脉损伤的早期诊断及治疗存在一定困难，目前仍是创伤骨科中的一大挑战[1～3]。腘动脉损伤的传统治疗方法为移植自体动脉或静脉治疗，但受人体可用供体血管长度及直径的影响，临床应用受到诸多限制[4]。人工血管的发明及完善提供了更加方便有效的血管重建方法[5]。2008年6月～2015年10月，我们采用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管植入治疗腘动脉损伤患者24例，现对其临床效果进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择腘动脉损伤患者24例，男17例、女7例，年龄24～54岁、平均37岁。致伤因素：交通事故伤15例，钝性抽击伤6例，坠落伤1例，刀刺伤2例。合并骨折16例，开放性损伤4例。术中发现腘动脉完全断裂13例，不完全断裂3例，挫伤伴血栓形成8例。

1.2 手术方法 术前准备：患者入院后稳定生命体征，常规伤肢制动，处理腹腔脏器损伤、失血性休克、脑外伤等并发症。如果患者出现血管损伤表现(皮温低、肢体远端动脉搏动消失、腘窝处挫伤淤血及搏动性血肿)，或虽血管损伤表现不典型，但经动脉超声或CT血管造影检查考虑腘动脉损伤者，均认为有手术探查、修复指征。 手术步骤： 患者取俯卧位，全麻效果满意后，肢体近端上气囊止血带，取腘窝处“S”型切口，稍游离皮肤后向两侧牵开，于小隐静脉汇入腘静脉处纵行切开深筋膜。股二头肌后缘处显露腓总神经，阻断带保护，向外侧牵开腘静脉及胫神经，显露腘动脉。切除腘动脉损伤段，上无创血管夹，肝素盐水冲洗血管断端，选取合适长度的带内环的人工血管，远近端分别吻合。先开放远端血管夹，返血排出人工血管内空气后，再开放近端血管。检查吻合口无漏血，肢体远端可触及动脉搏动，周围软组织覆盖、固定人工血管，冲洗止血，留置引流管，逐层缝合。小腿行预防性筋膜室切开减张。合并骨折患者于探查血管前行单边外固定架跨关节固定。术后密切观察患肢末梢血运变化，常规扩血管、抗凝、抗感染及对症营养支持治疗，严格卧床1周。待小腿肿胀消退，皮肤张力降低，局部软组织条件好转后，二期闭合减张切口。待情况允许后拆除外固定，改行内固定，术后早期进行膝关节功能锻炼。

1.3 手术效果 24例患者腘动脉均成功修复，自受伤至肢体再通血时间3.5～16 h、平均7.5 h；1例因小腿挫伤严重，继发肾功能指标升高，病情危重，术后第3天截肢；其他患者肢体均成活，减张切口二期缝合或植皮愈合。22例获得随访，随访3～17个月、平均13个月，患肢血运良好，可触及足背动脉搏动，无间歇性跛行、寒冷天气畏寒等血运不佳症状，血管超声或动脉CTA证实移植血管血运良好。

2 讨论

对于膝关节周围创伤伴腘动脉损伤的患者，优先处理骨折还是血运目前仍存在争议。部分学者主张先修复血管再固定骨折，认为可以缩短缺血时间，降低截肢率；部分学者推荐首先固定骨折[6，7]，为血管的修复创造稳定的根基。因骨折复位和固定过程中难免会牵拉或刺割人工血管，造成二次损伤，有时反而会延长手术时间，本研究仅对部分缺血时间长的患者首先修复血管，其他均首先行简便、迅速、对局部软组织干扰小的单边外固定架固定，取得了满意疗效。

人体动脉缺损超过2 cm时如果强行缝合，吻合口附近持续存在的张力会导致血管内壁撕裂、狭窄，形成瘢痕，缩窄动脉内径，影响血供效果，故此种情况下应移植血管修复缺损[8，9]。ePTFE人工血管由Soyer等于1972年首次应用，现已在临床中得到广泛应用，并取得良好疗效[10]。ePTFE人工血管拥有良好的生物稳定性，与周围组织反应轻，发生溶解或感染的概率低；血管壁由相互垂直的两层纤维相互编织而成，在横向或纵向均拥有稳定、均衡的强度[11]。血管表面附着较高的负电荷，可以把凝血因子的黏附控制在较低水平，不易发生腔内凝血，无需术中预凝。动脉血流灌注后，血浆蛋白黏附在人工血管壁上形成新的内膜[12]。如这层内膜无法得到足够的营养支持，则会变性崩解，通过化学趋向作用引起成纤维组织移行增生，导致管腔狭窄闭塞。人工血管内壁上的微孔对于新内膜的营养支持起着重要作用，ePTFE血管管壁含孔率较高，约为85%，孔径在30 μm左右，适宜用于周围血管重建。以上特性使ePTFE人工血管具有操作简便、通畅率高、使用方便等优点，在国内临床选择应用较多，是外周动脉血管极佳的移植替代材料。

人工血管植入修复腘动脉损伤方便有效，但仍需注意以下几方面：①人工血管本身为无活性的外植入物，植入位置周围软组织感染为绝对禁忌证，对于开放性损伤要严格控制适应证。②腘动脉内膜钝性损伤后表现为血管肿胀，内膜撕脱分层、颜色暗红、管腔内充满血栓；远期内膜损伤可能持续加重，管腔狭窄甚至闭塞，影响肢体血供，本研究主张对该部分患者一期行挫伤血管切除，置换人工血管。③人工血管应选择与腘动脉口径相同或稍大些的型号，避免缩窄后血流受限。④人工血管断端吻合应遵循显微外科血管吻合原则，行外翻吻合，并使用专用缝合线，该线针线口径一致并有吸水膨胀特性，可自动填塞针孔，避免漏血，保证血管吻合成功率。⑤人工血管周边空腔应利用软组织缝合覆盖，为血管提供良好的软组织覆盖基础，有利于成纤维组织和结缔组织长入，稳固血管位置。⑥仔细、彻底清除坏死失活组织，在张力允许的情况下尽量一期闭合切口，如张力过大则需在软组织缝合覆盖人工血管后，选择血运良好处作减张切口，降低原切口张力后一期闭合切口。⑦吻合结束后应首先开放远端血管夹，待远端回血排出人工血管内空气后再开放近端血管夹，防止空气栓子产生。

腘动脉损伤特别是闭合性腘动脉损伤，因症状比较隐匿，难以在早期得到充分的重视，部分患者长距离转院，接诊时肢体缺血时间已接近或超过6 h的黄金时间，所以术中对于肢体预后的判断尤为重要。如肢体缺血时间长，部分肌肉活性差，强行再通血运后肌肉坏死蛋白吸收入血，加重肝肾负担，可能引起多器官功能衰竭；失活肌肉继发感染，可能导致脓血症、菌血症或气性坏疽等严重并发症的发生，危及生命；即使经救治后侥幸生存，坏死肌肉失去功能也会导致肢体运动功能严重受限[13]。

肢体的保存或截断评估可分为肌肉活力与血管通畅度两部分。肌肉活力评估可以通过“4C”标准[14]来评估：包括肌肉颜色、刀切后的出血情况、肌肉收缩力、肌肉韧性。血管通畅度则通过远端断端的返血情况和动脉重建之后腘静脉的充盈程度判断，因胫前、胫后动脉及其分支在血流中断后管腔内会形成多发血栓，血栓的数量增多及体积增大可能会阻断血流通过，表现为远端断端无血液返流或动脉再通后腘静脉充盈差，可试行动脉导管取栓，如取栓后通畅度仍无明显改善，可考虑截肢。

总之，腘动脉损伤应尽早行相关检查，及时诊断、治疗；使用ePTFE人工血管治疗腘动脉损伤可解决自体血管来源的难题，术后效果确切，是一种简易、可行、有效的治疗方法。

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国家自然科学基金资助项目(81200935)。

韩壮(E-mail: hanzhuang@cmu1h.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.035

R622.4

B

1002-266X(2016)16-0090-03

2015-11-22)