简化侧后方入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察

王涛，马晓春，任跃兵

(东营市人民医院，山东东营257000)



简化侧后方入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察

王涛，马晓春，任跃兵

(东营市人民医院，山东东营257000)

目的 评估简化侧后方入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效。方法 采用简化侧后方入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症73例，术前、术后行VAS、功能障碍指数(ODI)评估，使用改良Macnab疗效评定标准评估手术疗效。结果 术后第1周及1、3个月的VAS分别为(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均显著低于术前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。术后第1周及1、3个月的ODI分别为30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均显著低于术前的78.2±16.6(P均<0.01)。术后第3个月评价疗效为优45例、良24例、可3例、差1例，优良率94.5%。术后3周内有2例因下肢疼痛缓解不满意再次行椎板间开窗手术，1例术后第2天发生灼性神经痛，经对症处理缓解。结论 简化侧后方入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效可靠。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；侧后方入路；近期疗效

近年来，随着微创脊柱外科技术的发展，对腰椎间盘突出症的手术治疗趋于微创化，并取得了良好的临床疗效。1998年Yeung等[1]首创YESS技术，2002年Hoogland等[2]在YESS技术基础上提出TESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟，明显提高了疗效。目前，椎间孔镜技术常采用两种入路，包括侧后方入路(经椎间孔及Cambin三角)、椎板间入路。我院自2015年1～11月应用Spinendos椎间孔镜工作系统采用简化的侧后方入路治疗腰椎间盘突出症73例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取东营市人民医院同期收治的腰椎间盘突出症患者73例，男42例，女31例；年龄25～72岁，平均47.23岁。突出位于L2/3节段2例，L4/5节段45例，L5/S1节段26例；突出类型为旁侧型31例，旁中央型22例，中央型9例，极外侧型11例。患者均无椎间盘钙化及椎管狭窄，无腰椎不稳，经正规保守治疗效果不佳，排除L5/S1节段高髂嵴者及髓核重度游离者。

1.2 手术方法 以L4/5、L5/S1节段椎间盘突出为例：患者俯卧于弓形架，C型臂透视定位责任椎间隙并做体表标记。穿刺点于棘突患侧旁开12～15 cm，极外侧型突出旁开8～10 cm，根据椎间盘突出方向头倾15°～30°。常规碘酊+酒精消毒术区，铺无菌单，贴护皮膜，1%利多卡因局部浸润麻醉。先用22 G穿刺针穿刺至关节突关节，C型臂透视位置满意，0.5%利多卡因关节突周围麻醉，退针过程中1%利多卡因局部浸润麻醉。再次穿刺进入椎间盘，注入亚甲蓝溶液1 mL。更换18 G穿刺针穿刺，触及关节突时稍退针，抬高针尾紧贴关节突外缘进入椎间孔(极外侧型进入Cambin三角)。C型臂透视，正位穿刺针尖位于椎弓根内侧缘连线，侧位穿刺针尖位于椎间隙后缘或下一椎体的后上缘，极外侧型针尖正位位于椎弓根中点连线，侧位位于椎间隙后缘。拔出针芯，放入导丝，退出穿刺针。沿导丝做长约0.7 cm皮肤切口，止血钳分离皮下软组织及筋膜。用直径5.0 mm锥形导杆顺导丝推至关节突，撤出导丝，锤击导杆使其进入椎间孔(极外侧型不需锤击)，C型臂透视见位置满意。将直径7.5 mm斜面工作套管顺导杆推至椎间孔内缘，如进入椎间孔困难可撤出导杆。使用直径6.5 mm环锯切除部分上关节突扩大椎间孔，最大可使用直径7.5 mm环锯扩大椎间孔，但须将工作套管更换为直径8.5 mm的保护套管。安置镜头、连接成像系统，生理盐水持续灌注冲洗，镜下使用双极射频止血、清理脂肪组织。显露突出椎间盘及脱出的髓核组织，摘除脱出的髓核组织。双极射频切开纤维环，调整工作通道方向以摘除椎间盘后方变性的髓核组织，清楚显露神经根并确定神经根自由波动。双极射频止血，修复纤维环。操作区注入得宝松1 mL，撤出工作套管，缝合1针。术后卧床24～48 h，戴腰围适当行走，1个月内注意休息；3个月后恢复正常工作及生活，避免弯腰久坐，避免不正确劳动姿势。

1.3 疗效评价方法 分别于术前及术后第1周、1个月、3个月，对患者行疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评定。术后第3个月，应用改良Macnab标准评价患者的临床疗效，分为优、良、可、差[3]。

2 结果

本组患者手术时间为50～110(70.2±18.2)min，术中出血量10～20 mL，住院时间为5～14(6.5±2.9)d，均未发生神经损伤、血管损伤、硬脊膜破裂、肠管损伤及椎间盘炎等并发症。1例极外侧型突出患者术后发生灼性神经痛，给予1%利多卡因2 mL+得宝松1 mL神经根封闭后症状缓解。1例术后效果差，术后第5天再行椎板间开窗手术，术中证实有游离髓核组织残余。1例出院后第6天再次出现下肢放射痛，给予止痛、脱水、激素、营养神经等治疗后症状减轻，但患者仍对疼痛不耐受，再次行椎板间开窗手术，证实为神经根水肿，术后卧床2周，症状逐渐缓解。另有6例术后第4天～2周出现不同程度症状反复，给予对症处理，2～6周后症状完全缓解。

术后第1周及1、3个月VAS分别为(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均显著低于术前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。术后第1周及1、3个月的ODI指数分别为30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均显著低于术前的78.2±16.6(P均<0.01)。术后第3个月评价疗效，优45例、良24例、可3例，差1例，优良率94.5%。

3 讨论

经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症最为微创的手术，对脊柱后方结构的破坏程度轻微，很大程度上保留了脊柱的生理学功能，不会严重破坏脊柱的生物力学稳定状态，患者可早期下床锻炼，病情恢复较快。目前最常采用的技术是TESSYS技术，先将穿刺针穿至下位椎上关节突的前下缘，逐级扩张，利用环锯逐级切除上关节突的部分骨质以扩大椎间孔。有研究表明，采用外直径7.5 mm的环锯对腰椎间孔进行扩大成形，不破坏关节突的关节面及关节囊结构，不影响腰椎稳定性[4]。但此技术需要精确的穿刺，以避免切除过多的关节突导致腰椎不稳定，学习曲线陡峭。另外，切除部分关节突毕竟破坏了关节突结构的完整性，是否会在腰部外伤或特殊体位的情况下容易发生关节突骨折，目前尚无相关研究。本组病例所用技术与TESSYS技术有所不同，穿刺点更靠外，穿刺针紧贴关节突外缘进入椎管达到靶点，直接选用直径5 mm锥形导杆顺导丝进入后安装工作套管。对于腰椎间孔足够大的患者不必切除上关节突骨质，将工作套管经椎间孔推入椎管内；对于腰椎间孔狭小、推入工作通道困难者，可撤出锥形扩张器，在工作套管保护下应用内径6.5 mm的环锯切除少量上关节突骨折，即可满足大部分手术需要；或者使用镜下磨钻扩大椎间孔，镜下磨钻在手术安全及患者体验方面较环锯更具优势。本组病例中未切除上关节突骨质32例，占43.8%。因此，本研究所采用的技术步骤简化，透视次数少，对关节突的破坏小，学习曲线下降。

周跃等[5]将极外侧型腰椎间盘突出症分为椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。本组11例极外侧型中Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，均为L4/5节段，手术优良率100%。其中，1例术后第1天发生L4神经根支配区痛觉过敏和灼样神经痛，给予消炎镇痛效果不佳，于术后第7天行神经根封闭症状缓解。本组首例患者于棘突旁开6 cm进行穿刺，置入锥形扩张器时出现严重的出口根刺激症状，造成手术操作困难；随后的病例均旁开8～10 cm进行穿刺，未再出现上述情况。于棘突旁开8～10 cm进行穿刺，并紧贴关节突外缘到达椎间盘后缘可有效避开出口根；工作通道放置成功后，通过调整工作通道及镜头的方向可同时清楚地显示椎间孔外及椎间孔内区域。因此，对于L4/5极外侧型突出，应用侧后方椎间孔镜技术避免了传统手术创伤大、破坏腰椎稳定性等缺点，是一种值得推广的手术方法。

本组有7例术后第4天～2周再次出现不同程度下肢疼痛不适。其中，1例因不能耐受疼痛再次行椎板间开窗手术，术中见神经根明显充血、水肿、紧张，未见残余髓核组织及突出复发；其余6例经对症处理下肢疼痛均缓解。最新研究表明，单纯神经受到机械压迫时仅表现为麻木，而无疼痛；因此，化学炎症刺激是导致腰腿疼痛的重要因素[6]。突出的髓核不仅能自身产生炎性因子刺激神经根，而且可以诱导受压神经根内的炎性因子及其合成酶的表达[7]。有学者发现，髓核压迫2周后神经节内的TNF-α表达明显升高[8]；Wei等[9]亦发现,髓核压迫1周后，神经节内环氧化酶2、一氧化氮合酶表达明显升高。进一步证明，神经根内的炎症水平是造成腰椎间盘突出症患者腰腿痛的机制之一。笔者认为，椎间孔镜手术将突出髓核摘除解除了神经根压迫，持续冲洗将神经根周围炎性因子清除，术后下肢疼痛即刻缓解，但神经根内的炎症不能被立即清除。随着局部创面水肿对神经根形成新的刺激，将进一步加重神经根的炎性水肿。对于部分神经根管相对狭窄的的患者，神经根局部压力增高，导致术后症状复发。因此，术中将髓核彻底摘除后，应使用双极射频刀头仔细处理残余髓核及隆起的纤维环，使之平整，避免随后的水肿对神经根的刺激。对存在上关节突增生者，应使用环锯或镜下磨钻去除部分上关节突内侧缘，咬除关节突部的黄韧带，充分减压神经根，从而减少神经根水肿导致术后症状反复的概率。

椎间孔镜术后有一定复发率，且易术后早期复发。其原因包括椎间隙退变、髓核摘除不足、术后患者未遵医嘱活动过度等。因此，我们认为椎间孔镜手术虽是微创手术，但术后不应过早、过多活动，1个月内应多卧床，3个月内坚持侧身起床，严格佩戴腰围，控制腰部活动，减少早期复发的概率；术中将突出髓核摘除后，应调整工作通道的方向尽量将椎间隙后方变性的髓核去除；术后1个月以上再次出现下肢症状应首先考虑复发，不应首先考虑神经根水肿的问题。

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[2] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal Posterolateral Endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]. Spine, 2006,31(24):890-897．

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[5] 周跃,李长青,王建,等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效评价[J].中华创伤杂志,2009,25(8):698-704.

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.024

R681.5

B

1002-266X(2016)38-0068-03

2016-06-12)