经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗单侧症状为主的腰椎管狭窄症的疗效观察

张林，蔡峰，季林梵，陈晓钢

(1.南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223001；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215000；3.南通大学医学院 江苏南通 226000)

有效的椎间孔扩大成形、神经根减压，是椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)获得良好疗效的关健所在。既往主要在保护套筒下采用各类工具进行椎间孔成形，但效率及范围有限，可能需要多次成形，增加神经、硬膜囊损伤风险[1-2]。我院近年引进可视环锯技术，便于直视下操作，并根据实际需要，可选择不同位置开展椎间孔成形，获得了良好的运用效果。现纳入47例单侧症状为主的LSS患者，探讨经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年4月～2020年4月我院收治的47例单侧症状为主的LSS患者，男28例，女19例；年龄47～74岁，平均(58.18±5.91)岁；患病节段：L3-42例，L4-530例，L5-S115例；左侧症状25例，右侧症状22例，23例伴明显跛行；病程10～28个月，平均(16.11±2.91)个月。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄18～80岁；以单侧症状为主；经3个月以上的保守治疗效果不明显；自愿接受经皮椎间孔镜治疗。排除标准：出现明显的双侧症状；合并腰椎滑脱症或椎间不稳等需融合治疗者；椎管严重骨性狭窄；有腰椎骨折史、手术史或合并结核、感染、严重骨质疏松症。

1.3 手术方法

47例均采用经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗。“C”臂透视定位患病椎间隙腰椎上关节突的反折部位作为穿刺靶点，体表进行皮肤穿刺点标记，即L2～L4患病者以后正中向患侧旁开10～12 cm，L4-L5旁开12～14 cm，L5-S1旁开14～16 cm。患者俯卧位，保持屈髋屈膝，在“C”臂引导下朝穿刺靶点穿刺，18 G硬穿刺针接触上关节突后，置入导丝，并沿导丝插入一级导杆，逐级扩张后根据“TESS 技术”方法置入工作套筒，连接并调试椎间孔镜系统，调试等离子刀头，采用0.9%氯化钠注射液持续灌注，使椎间孔区域逐步显露，镜下观察并确认侧隐窝狭窄情况，随后将椎间孔镜取出，椎间孔镜外侧置入可视环锯，工作套筒在上关节突腹侧靠外处固定，可视条件下切除左右上关节突腹侧，等离子刀或髓核钳切除肥厚的黄韧带，摘除突出的椎间盘，显露神经根、硬脊膜，采用等离子刀进行纤维环成形，术中嘱患者轻微咳嗽以便观察硬脊膜以及神经根松解效果。取出手术器械，创口缝合1针。

1.4 观察指标

记录手术完成情况，术前、术后3个月、1年分别采用VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]评价腰、腿疼痛症状以及功能障碍，并采用改良 Macnab标准评估手术疗效。

1.5 统计学处理

2 结果

47例患者均完成手术，38例关节突一次成形，9例二次成形;手术用时(73.77±7.02)min，住院时间(6.03±5.23)d；1例脑脊液漏，液漏量较少，通过改变体位、甘露醇降压等保守治疗3 d后停止。

术后3个月、术后1年的ODI指数和腰、腿疼痛VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。改良Macnab标准评估结果显示，手术优良率为91.49%，其中优28例，良15例，可3例；1例疗效评价为差，复查显示神经根再次受压，再次采用椎间孔镜手术治疗后，症状缓解良好。

表1 手术前后疗效指标比较

3 讨论

传统的环锯椎间孔成形主要在保护套筒下完成，成形效率以及成形范围均具有一定的限制，多次成形可能使环锯进入椎管造成神经损伤。近年来，可视环锯技术的问世有助于解决这一问题，提升成形效率以及安全性。可视环锯技术，即置入工作通道后连接椎间孔镜系统，镜头外侧固定可视环锯，直视开展椎间孔成形[4]。本研究显示，47例患者术后3个月、术后1年ODI指数、腰、腿VAS评分较术前显著降低(P<0.05)，优良率为91.49%，提示经皮椎间孔镜可视环锯技术治疗单侧症状为主的LSS神经根减压效果确切，近期疗效良好。

可视环锯技术在运用时，需注意：①注意术中工作套筒在上关节突腹侧靠外处进行固定，切忌过深到达椎间孔内侧。②通过工作套筒以及镜头的微调，确定需成形的区域，注意可视环锯不要过深置入，以免进入椎管造成脊髓、神经损伤。③可视环锯头侧与小关节突腹侧贴紧，左右环除骨质，采用该方法去除上关节突的骨质增生，直到神经根得到完全松解。多数患者仅一次成形即可满足神经根的充分减压，本研究中，仅9例二次成形，提示其具有较高的椎间孔成形效率。但对于初学者或经验不够丰富的医师而言，关节突1次成形难度较大，若一开始就用环锯成形，可引起骨窗出血、影响手术视野；若定位准确度不高，环锯先行成形后，通道位置可能不够理想，镜下视野分辨难度大，可能损伤神经根、硬膜囊。这种情况可考虑采用可视环锯关节突二次成形，即先穿刺到达椎间盘，套筒放置前，用1、2扩张管做初步关节突成形；待腹侧椎间盘处理后，将工作套筒退至椎管外，镜下显示12点方向为关节突，工作套管尾端逐渐压低，将镜下环锯对准增生关节突腹侧进行二次关节突成形。这样即可避免上述不足。

既往报道经皮椎间孔镜治疗LSS主要引发神经根激惹或损伤等并发症，术中环锯行椎间孔成形时骚扰同背根神经节，文献报道其发生率为1.5%～8.9%，表现为下肢烧灼痛，伴肌力减退[5]；本研究仅发生1例轻度脑脊液漏，无神经损伤相关并发症出现，也提示可视环锯技术椎间孔成形具有安全性保障。