任顺平应用柴平汤治疗功能性消化不良（餐后不适综合征）的经验

Ren Shunping′s experience on functional dyspepsia（postprandial distress syndrome）using Chaiping decoction

许伟伟1，任顺平2，王　健1（1.山西中医学院，山西太原030024；2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）



任顺平应用柴平汤治疗功能性消化不良（餐后不适综合征）的经验

Ren Shunping′s experience on functional dyspepsia（postprandial distress syndrome）using Chaiping decoction

许伟伟1，任顺平2，王健1
（1.山西中医学院，山西太原030024；2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

关键词功能性消化不良；名医经验；中医药；任顺平

任顺平教授从事教学、临床和科研30余年来，积累了丰富的临床经验，对各类消化系统疾病的诊治有其独特理解和高深造诣，形成了其别具一格的学术思想。本人跟师学习以来，受益匪浅，现将导师应用柴平汤治疗功能性消化不良的经验整理如下。

1谨守病机，一方三法

功能性消化不良（FD）是指胃和十二指肠的消化功能障碍，以上腹痛、反酸、恶心、腹胀、早饱等为临床表现的症候群，持续或反复发作，并排除可解释该症状的其他相关疾病。FD依据罗马Ⅲ标准［1］可分为两个亚型：上腹痛综合征（EPS）和餐后不适综合征（PDS）。其中，以早饱和（或）餐后饱胀不适为主症的属餐后不适综合征，两个亚型可以重叠。中医根据PDS的临床表现，将其归属于“痞满”范畴。

导师通过临床实践总结，认为本病病位在胃，与肝、脾有关，正常生理状态下脾升胃降，肝主疏泄，中焦气机赖肝调畅；中气旺盛，气血化生充足，脏腑得养，脾胃自健。若脾胃虚弱，则纳运失常，生化乏源，脾胃更虚；若气机紊乱，脾胃升降失常，亦致胃纳和脾运功能失调，导致该病的发生。故FD的病机为脾虚肝郁，胃失和降。《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》［2］将FD分为5型：脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、寒热错杂证。导师则认为PDS病机更加侧重于脾胃虚弱、湿浊停滞，采用疏肝理气、健脾和胃、祛湿化滞三位一体的治疗方法以柴平汤加减，取得了满意疗效。

柴平汤首见于《景岳全书》，是由小柴胡汤合平胃散化裁而成，药物组成有：柴胡、姜半夏、党参、黄芩、苍术、厚朴、陈皮、炙甘草。原方用于治疗湿疟、食疟等，表现为一身尽痛，寒多热少，手足沉重，脉濡等。湿疟乃素多痰湿，复感外邪，痰湿困于少阳所致，病机与PDS有相通之处。小柴胡汤可和解少阳、疏肝透邪、调畅情志，平胃散能和胃运脾、化湿消食，气、湿、食共调，则情绪舒畅，病无诱因，脾气得升，胃得和降。两方合用，共奏疏肝理气、健脾和胃、祛湿化滞之功。疏肝理气旨在顺达脏腑之性，健脾和胃意在固本而不惧邪，祛湿化滞则从标祛除诱因，三法相辅而成，互济共效，使痞满得消，诸症则除。

2三法共施，标本兼治

2.1疏肝理气法

脾属土，为化血之源；肝属木，藏血而体阴，主疏泄而用阳。若肝失疏泄，则郁中土，致使脾胃纳运失调。胃气受损，不通而痛，不降成痞，上逆生呕恶；脾气失健，纳呆倦乏，水谷不运，渐成痰湿。全身气机的调畅与肝、脾、肺、肾有关，尤与肝、脾关系密切。如《景岳全书·痞满》曰：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”《内经》云：“木郁之发，民病胃脘当生满病。”PDS的病位虽在脾胃，但病根在肝，肝和脾胃相互影响，木赖土养而条达不亢，土赖木疏而不凝滞，但疏泄太过反又克土。部分PDS患者可见脘腹胀满、隐痛，不思饮食，两胁不舒，且多在抑郁或生气后加重，舌红少苔，脉弦，也说明肝病会影响到脾胃。导师用小柴胡汤疏肝透邪、调畅情志。柴胡清少阳之邪，疏气机之郁滞，黄芩清少阳之热，柴胡配黄芩，升散中兼有清泄，两者相配和解少阳。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏降逆止呕；党参益气健脾，扶正祛邪，又防邪内传；炙甘草助参扶正，调和诸药。诸药合用使邪气得解，枢机得利，脾胃调和。

2.2健脾和胃法

脾胃同居中焦，为气机升降之枢。脾主运化，以升为健，喜燥恶湿；胃主受纳，以降为顺，喜润恶燥。正常生理状态下，胃肠一方面摄取水谷精微，再由脾、肺布散全身；另一方面，排糟粕于外。如此纳运相济，气血化生，脏腑得养。若脾失健运，胃失和降，气机升降失调，则变生痞病。如《经脉篇》曰∶“胃病则贲响腹胀，脾病则腹胀善噫。”《四圣心源》中云：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴……胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”详细阐述了脾胃气机失常的病因、病机，故PDS患者常有便秘、胀满、嗳气、恶心、舌暗、苔厚腻、脉弦滑等表现。对此导师在运用小柴胡汤调节气机外，常用生白术、枳实健脾疏导；旋复花、代赭石等降胃气；而平胃散中陈皮、厚朴则重在理气醒脾。诸药共奏健脾和胃之功。

2.3祛湿化滞法

导师认为PDS患者中医辨证分虚实，脾胃气虚运化无力，或实邪郁久化热，胃阴亏虚，不能濡润，和降失司。对于虚证，重以温补、滋润兼以疏导；对于实证，则应祛湿化浊，消散实邪，同时顾护脾胃。无论虚实，祛湿化滞和顾护脾胃都应贯穿始终。功能性消化不良多有水谷滞于胃肠，或水谷运化不及，症状上表现为胀满、纳呆、舌淡、苔厚腻而润、脉弦滑等。导师用平胃散和胃运脾、化湿消食。方中厚朴行气而兼祛湿，与苍术配伍，燥湿健脾，行气化湿；陈皮理气和胃，醒脾以助苍术、厚朴；甘草调和诸药。湿重时多加炒白术、炒苍术、生薏仁燥湿化湿，常佐以少量防风，祛邪胜湿；积滞偏重时常加神曲、炒二芽，一方面护胃健脾、助消化，另一方面兼能疏肝。综合全方，重在燥湿运脾，兼行气除满，使湿浊得化，气机调畅，脾气健运，胃得和降。

3辨病为主，辨证相辅

导师认为治疗PDS应以西医辨病结合中医辨证，辨病准确，即可投以柴平汤。在应用柴平汤的基础上，常用的加减有：若口苦、胸闷加黄连、瓜蒌、郁金以泄热、行气；偏于阳虚，则加桂枝、干姜助阳通经；胁痛加八月札、川楝子理气止痛；烧心、反酸加海螵蛸、浙贝制酸、清热；便溏、苔白腻加木香、白蔻仁、炒薏苡仁健脾化湿；咽不利加苏梗、木蝴蝶和胃利气；心烦加山栀、淡豆豉清热除烦；郁闷、不寐加合欢皮、夜交藤解郁安神、交通心肾；口黏、乏味、无食欲加藿香、佩兰，重在醒脾化湿、开胃；嗳气、呕恶加旋复花、代赭石和胃降逆。

4典型病例

患者，女，50岁，于2015年3月8日主因“间断胃脘部胀满2年，加重1 w”到我院脾胃科就诊。患者自诉胃脘部胀满，食后较重，得温可缓，伴嗳气频多，得嗳可舒，口淡不渴，喜热食，手足不温，无恶寒发热，无腹痛。纳差，入睡困难，大便偏干，1～2日一行，无黏液、脓血、里急后重感，舌暗，舌质胖嫩兼齿痕，舌苔白厚而润，脉弦滑。既往史：浅表性胃炎。便常规、肝功、胃镜检查未见明显异常。中医诊断为痞满，证属肝郁气滞，寒湿内阻。处方如下：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏9g，党参9g，厚朴10g，陈皮10g，甘草3g，苍术9g，旋复花12g，神曲20g，生白术30g，枳实10g，防风6g，干姜10g，桂枝6g，合欢皮6g，夜交藤10g。3剂，开水300 mL冲服，日1剂，早晚温服。嘱患者清淡易消化饮食，禁食寒凉之物，调节情志。2015年3月11日二诊：胀满减轻，食欲转佳，大便日1次，质可，舌暗苔白厚，脉弦滑，继原方6剂服用。2015年3月17日三诊：偶有胀满，食欲可，大便日2次，质可，精神佳，舌淡苔薄白，脉缓，去生白术、枳实、合欢皮、夜交藤，加炒白术6g，藿香10g，佩兰10g，6剂。2015年3月23日四诊：症状稳定，均未加重，大便日1次，质可，舌淡苔薄白，脉缓，去干姜、炒白术，6剂以巩固疗效。

按：患者主因“间断胃脘部胀满2年，加重1 w”就诊，属中医“痞满”范畴。患者病程较长，嗳气频多，且大便不畅，纳差，知脾失健运，胃失和降；得嗳气可缓，舌暗有齿痕，脉弦滑，提示肝郁气滞；但苔白厚而润，喜热食，得温稍舒，手足不温，口淡不渴，说明兼有寒湿停滞，证属肝郁气滞，寒湿内阻。导师用小柴胡汤调节气机、健脾和胃，平胃散化湿运脾。以生白术、枳实通腑而不伤脾；干姜、桂枝助阳；合欢皮、夜交藤使患者眠安，阴阳化生得顺；佐防风胜湿。治疗前期重在理气化滞，后期偏于健脾化湿，同时顾护脾胃贯穿始终，疏肝理气、健脾和胃、祛湿化滞，三位一体治疗，使诸症得除。

参考文献

［1］孙箐，袁耀宗.对功能性消化不良罗马Ⅲ标准的浅识［J］.中华消化杂志，2006，26（11）：764-765.

［2］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（11）：1 545-1 549.

（编辑：梁葆朱）

中图分类号：R259

文献标识码：A

文章编号：1671-0258（2016）02-0051-02

［作者简介］许伟伟，在读硕士，E-mail：x634@163.com

［通讯作者］任顺平，主任医师，硕士研究生导师