针灸在治疗阿尔茨海默病中的临床应用探讨

2016-04-05刘耀萌赵百孝刘钧天黄畅韩丽

上海针灸杂志 2016年11期

刘耀萌,赵百孝,刘钧天,黄畅,韩丽

针灸在治疗阿尔茨海默病中的临床应用探讨

刘耀萌,赵百孝,刘钧天,黄畅,韩丽

(北京中医药大学,北京 100029)

目的探讨针灸治疗阿尔茨海默病(AD)的疗效和不足,为临床治疗阿尔茨海默病提供较好的针灸治疗方法和临床依据。方法以“阿尔茨海默病”“针灸”为检索词,查阅近10年中国知识资源总库、万方、维普文献数据库,将检索到的相关文献进行综述。结果针灸疗法在治疗AD中,既可以作为主要治疗手段,也可作为补充治疗手段,都取得了较好疗效。结论针灸治疗阿尔茨海默病有较好的临床疗效,但仍需更多更严谨的临床试验。

针灸疗法;阿尔茨海默病;针药并用;埋线;综述;痴呆

阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是一种慢性退行性神经病变,多发于65岁以上老人,起病多见于短期记忆丧失,随着病情进一步进展,可出现学习和记忆功能进行性损害,后期甚至表现出其他大脑功能受累[1],包括意识错乱、判断能力障碍、语言障碍、焦虑、强迫症和幻觉,甚至出现躁狂或抑郁[2]。AD病情发展的速度因人而异,患者在确诊后的平均寿命是3～9年,最终因身体极端虚弱、营养不良以及肺部感染等原因死亡[3]。AD的病因和发病机制复杂且尚未完全明确,目前关于AD的病因学说主要有b-淀粉样蛋白(Ab)学说、Tau蛋白学说、神经递质学说(胆碱能递质、兴奋性神经递质、神经营养递质)、炎性因子学说、氧化应激学说和细胞凋亡学说。

临床上治疗AD的常用药有7大类,①乙酰胆碱酯酶(AchE)抑制剂,如盐酸多奈哌齐片(诺冲)等;②脑血液循环和脑细胞代谢的药物,如甲磺酸阿米三嗪萝巴新片(都可喜)、吡拉西坦片(脑复康)、盐酸吡硫醇片(脑复新)等;③钙拮抗剂,如尼莫地平片等;④激素类药物;⑤非甾体抗炎药物,如阿司匹林肠溶片;⑥自由基清除剂和抗氧剂,如维生素E和银杏叶提取物等;⑦毒蕈碱受体激动剂[4]。但无论哪一种药物,均不能很有效地治疗AD。除此之外,中医学疗法如针刺、艾灸、穴位埋线等在治疗AD方面也取得了一定疗效。近年来,有一系列关于针灸治疗AD的临床研究报道。针灸疗法既可以作为主要治疗手段来治疗AD,也可以作为补充治疗手段配合药物以提高AD治疗效果。这些临床研究通常以量表评分来评价对AD的治疗效果,主要量表有精神状态量表(minimum mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)、长谷川痴呆修改量表(Hasegawa dementia scale, HDS)、认知评价量表(Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale, ADAS-cog)、蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)。MMSE着重评价患者的认知功能,包括定向力、记忆力、计算力、语言能力、视空间和运用能力等;ADL偏重于评价患者的生活能力;HDS是在日本民族社会文化背景基础上编制的,较适合东方文化;ADAS-cog包含认知部分与非认知部分,内容较为客观;MoCA是参考MMSE的认知项目设置和评分标准并结合大量临床经验而制定的,着重评价早期认知功能下降。除此之外,少数临床研究亦有用实验生化指标及fMRI作为对AD的疗效评价手段。笔者查阅近10年来针灸治疗AD的临床报道、文献,总结目前针灸治疗AD的主要方法、各自的缺陷及作用依据,并对针灸治疗AD的临床科研的应用前景做了展望,现报告如下。

1 针刺疗法治疗阿尔茨海默病

1.1 毫针疗法

胡起超等[5]认为针刺特定穴位可使全身气机流畅,气化守常,以恢复脑的正常智能状态。故采用针刺膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关等穴与无治疗组比较,在针刺第6星期和第12星期,分别进行MMSE、ADL评分,发现治疗组均显著优于对照组,且疗效随着疗程而增长。刘智斌等[6-8]认为针刺治疗AD的机理与改善血液循环有关,选用双侧迎香穴及印堂穴,命名为“嗅三针”,因嗅三针均邻近鼻部,其刺激的区域通过血管、神经途径与嗅觉系统有密切联系。作者采用嗅三针针刺作为治疗组,每星期连续治疗5次,休息2次,共治疗10星期,与服用甲磺酸阿米三嗪萝巴新片(都可喜)的对照组相比较,结果显示HDS评分、MMSE评分、嗜睡状况均有改善,且治疗组患者血清内皮素(ET)含量降低,降钙素基因相关肽(CGRP)含量升高,这两个指标与脑动脉硬化等老年病有紧密关联。朱宏等[9]认为针刺可以调节氧化应激过程,降低自由基氧化速度,故选用可以反应体内脂质过氧化程度最高的指标——异构前列腺素(8-IPF22)来评价疗效。在研究针刺对AD患者异构前列腺素的影响中,针刺患者百会、肾俞、血海、膈俞。每日1次,共治疗12星期。治疗前后分别检测患者脑脊液、血液、尿液中8-IPF22含量,结果显示治疗后各项指标均有降低。叶江琳等[10]将针刺治疗穴位分为两组,风池、四神聪、足三里、太溪、内关为组Ⅰ;百会、神庭、本神、神门、三阴交、太冲为组Ⅱ,交替针刺24星期,与服用吡拉西坦片(脑复康)、盐酸吡硫醇片(脑复新)的对照组比较,结果显示针刺组MMSE评分和ADL评分更优,且脑电图异常率降低,但血清Ab及血浆8-IPF2a无显著变化。蔡涛等[11]观察针刺对老年性痴呆患者血浆同行半胱氨酸(Hcy)、b淀粉样蛋白(Ab)的干预作用,采用针刺四神聪、百会、神庭、神门、内关、合谷、三阴交、足三里、太冲进行治疗,每星期治疗5次,持续4星期,结果显示针刺可降低患者Hcy、Ab含量。张卫、朱永光等[12-14]针刺患者四神聪、神门、太溪、绝骨4星期,治疗后针刺组老年痴呆患者MMSE评分、ADL评分、时空定位能力与行为操作能力均较治疗前有显著改善,而计算力则无明显变化。患者治疗前后乙酰胆碱含量、自由基含量较之前有所改善,但无显著性变化。

单用毫针疗法治疗AD,选穴多偏重头部以醒神开窍,同时配用体穴以活血化瘀,治疗周期较长,虽各试验选穴不尽相同,但与对照组比较,量表评分均有显著性提高。此外,ET、CGRP、8-IPF22、Hcy、Ab等生化指标有改善,也进一步肯定了毫针疗法可以从多重通路改善AD病情,延缓病情发展。

1.2 针刺配合方药疗法

佟琦媛等[15]认为痴呆病机是年高气血运行迟缓,血脉凝滞为瘀,阻于脑络,故采用补肾益髓化痰通瘀方配合针刺内关、神门、百会、水沟、三阴交5穴进行治疗,对照组予盐酸多奈哌齐片口服,治疗12星期后,以MMSE评价患者认知功能,结果显示两组治疗后MMSE评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。李建美等[16]认为中药配合针灸治疗可加快椎-基底动脉血流速度以达到开窍醒脑、益智复聪的功效,故采用开窍醒神通络的中药配合针刺四神聪、足三里、三阴交、神门等穴,治疗8星期后与口服盐酸吡硫醇片(脑复新)组对比,结果显示治疗组患者神志、定向能力、反应等评分较优,同时以经颅多普勒超声观察椎-基底动脉血流速度,结果显示治疗组优于对照组。陈荣等[17]针刺百会、四神聪、神庭、内关、足三里、太溪等穴,每星期治疗6次,持续12星期,其间连续服用益智醒脑汤,结果显示治疗组ADL评分明显优于静脉滴注脑复康组。彭贤文等[18]安排针刺组和中药组同时口服等剂量益智健脑颗粒,且针刺组选用百会、四神聪、大椎、关元穴进行针刺治疗,每日1次,西药组口服盐酸多奈哌齐片,治疗12星期后MMSE评分、ADL评分显示,3种疗法均有提升,且针刺组提升最多。

针刺配合方药疗法治疗AD,腧穴常选用内关以行气开窍,足三里以健脾和胃,太溪以补肾;方剂多从调理脾胃、补肾化瘀的角度入手,两者配合使用,量表评分提示等于或略优于采用西药疗法的对照组。

1.3 针刺配合西药疗法

邹怀宇等[19]在盐酸多奈哌齐配合电针治疗老年痴呆症的临床观察中,对照组予盐酸多奈哌齐片口服,针刺组在口服盐酸多奈哌齐片的基础上,针刺百会、四神聪、太溪、太冲、悬钟、足三里以及头针颞前、中、后线,治疗12星期后,治疗组改善MMSE评分、MoCA评分及ADL评分均优于对照组。姬锋养等[20]在针灸百会、内关穴治疗老年性痴呆的研究中,对照组予甲磺酸阿米三嗪萝巴新片(都可喜)口服,针灸组在对照组基础上针刺百会及双侧内关穴,起针后,用艾条灸百会穴,以保持灸感和针感持续存在,再隔姜灸内关穴,8星期后统计疗效,结果显示针刺组HDS-R评分提高更明显。

与西药合用,针刺疗法虽为辅助性治疗,但加用后可帮助患者在相同疗程中获得更佳疗效。除了对于已明确诊断AD的患者,有研究[21-22]显示针刺配合西药疗法,对于有认知功能障碍但尚未发展成AD的患者也有帮助,在口服西药的同时加上一组针刺对于认知功能的改善优于单纯服用西药。

1.4 针刺配合康复疗法

赵廷涛[23]在针刺醒神开窍疗法配合康复训练治疗60例AD患者中,选用百会、四神聪、神庭、印堂、内关、神门、足三里、三阴交等穴,针刺后带领患者进行复述、视意向、语言细加工及对事物进行分析、判断、推理、计算等训练,治疗30 d后,患者ADL评分显示较治疗前有所提高。刘刚等[24]将针刺穴位分了两组,风池、四神聪、足三里、太溪、内关为组Ⅰ;百会、神庭、本神、神门、三阴交、太冲为组Ⅱ,针刺组和音乐组同时进行针刺,两组均交替选穴,但音乐组在针刺结束后欣赏音乐30～45 min,并要求随着音乐的节奏自由采取拍手、捻指、拍腿等动作,治疗4个月后,两组MMSE评分、ADL评分均有显著提高,但音乐组提高更多,提示针刺治疗同时加以适当肢体训练,可以提高针刺疗效。此外,还有一些临床研究将针刺治疗与每日练习书法相比较,两者MMSE评分均有显著性提高,且针刺组的改善偏向于时空定位能力与行为操作能力,书法组的改善偏向于计算力,但目前尚无针刺配合书法练习的研究报道[13-15]。

对于AD患者的康复,国外学者开展了针对思维训练[25]以及音乐治疗法[26-27]的相关研究,结果证实有较好疗效,且在西方国家大力推广。在专业治疗师的指导下,AD患者常规针刺后配合康复训练,尽量多与他人互动,可以获得多方面的刺激,尽早适应日常生活。

1.5 针刺配合穴位注射

杨定荣等[28-29]在针刺配合穴位注射治疗老年痴呆症的临床探讨中,针刺患者百会、强间、脑户、水沟、神门、通里、三阴交,随后在哑门、肝俞、肾俞、大椎、风池、足三里处各注射脑复康注射液1.5 mL,隔日1次,治疗45次后发现患者智力评分、社会活动功能评分、临床症状评分均较治疗前有所改善。王志海等[30]对治疗组予吡格列酮片15 mg/qd溶于脑活素注射液中,取风池、大椎、肾俞、内关、足三里、三阴交等穴进行穴位注射,对照组予吡拉西坦片口服,治疗16星期后,治疗组ADAS-cog评分优于对照组。

针刺配合穴位注射治疗AD的研究中,虽然取得了较好疗效,但注射药物的选取尚无统一的选取标准,也无不同注射药物的对比研究,该疗法有其独特之处,但还有待进一步研究。

2 灸法疗法

朱才丰等[31]认为AD病位在脑,督脉“上额交巅,入络脑”,与脑有直接的联系,能通调髓海,疏通脑络。故艾灸组予隔附子饼灸百会,艾条灸大椎、神庭、神道,至穴位皮肤局部灼热潮红,对照组口服尼莫地平片,治疗8星期后,艾灸组MMSE评分、ADL评分及MoCA评分均优于对照组。唐云华等[32]在中药与灸法并用治疗老年痴呆症的临床研究中,治疗组予每日艾灸足三里30 min,服用醒神返聪汤早晚各1次,口服盐酸多奈哌齐片治疗,对照组单纯服用盐酸多奈哌齐片,治疗4星期后,采用MMSE评分检测患者的认知功能,结果显示治疗组明显优于对照组。

灸法治疗AD多依靠其温经通络、化瘀散结的功效,与针刺治疗相比较,艾灸操作简单易掌握,适合作为初级保健方法,面对高危人群推广。目前关于逆灸防治AD的基础研究较多,且取得一定成果,但其临床疗效评定还有待进一步研究。

3 穴位埋线

针灸治疗AD的研究中,针灸的效应因素除了体现在穴位的选取与治疗手段使用的选取以外,也有研究者认为也体现在对穴位刺激的时间上。周友龙等[33]在使用fMRI获得患者脑功能图像的前提下提出,AD患者穴位埋线治疗后可激活对应脑区,这些脑区有些可能直接与记忆认知有关。穴位埋线可能通过提高额上回、额中回、额下回、颞横回、颞下回、海马回、扣带回、梭状回、旁中央小叶、中央前回、中央后回、枕中回等区域血氧供应,增强这些区域的代谢,促进受损区神经功能修复,从而改善了患者认知功能。治疗组取神门、丰隆、太溪、足三里埋入羊肠线,对照组取穴相同,但只用埋线针刺激穴位,不埋入羊肠线,每月治疗1次,总共治疗6次。治疗后两组MMSE评分、ADAS-cog评分均有提高,但治疗组fMRI显示相关脑区有激活。该研究侧面强调了刺激时间对疗效的影响,相较于普通针刺1次20～30 min的刺激时间,穴位埋线的有效刺激时间可长达2～3星期,并且埋线可减少患者治疗的次数,极大减轻了AD家属的负担。

4 电针疗法

彭静等[34-35]观察电针治疗30例AD患者的临床疗效,电针组针刺得气后予G6805-Ⅱ型电针治疗仪连接神庭、百会,大椎、风府及双侧涌泉穴,共3组电针,施以连续波,频率为2～100 Hz,留针25 min。每日1次,治疗约5星期后患者MMSE评分和HDS评分较治疗前有显著提高。王康锋等[36]治疗组针刺大椎、百会,得气后接G6805型电针治疗仪,选用疏密波,每日1次,对照组口服盐酸多奈哌齐片,治疗12星期后,MMSE量表提示治疗组优于对照组。

电针治疗痴呆起步较早,但临床研究多偏向于治疗血管性痴呆,电针治疗老年性痴呆则以实验研究为主,已有多项研究证明电针可以多条通路,多个靶点延缓AD的进展[37]。

5 讨论

阿尔茨海默病作为继心血管疾病和肿瘤以后的老年人死亡第3大病因,其防治逐步受到重视。纵观近年临床研究文献,针灸疗法在AD治疗中,既可以作为主要治疗手段,也可以作为补充的治疗手段,优势互补,增强疗效。无论作为主角还是配角,针灸都取得了不斐的成绩。针灸治疗AD的基础机制研究也证实,针灸治疗具有多层面、多途径、多靶点作用的优势,可能通过调节神经递质的释放、保护神经元、提高神经营养因子含量、激活海马蛋白激酶、抑制脑组织炎性反应、调节异常蛋白质的水平和上调自噬活性水平等多途径达到治疗AD的作用[38]。但是上述临床研究文献报导仍存在以下问题,①几乎所有研究都局限于短期疗效的观察,都是在结束针灸治疗后立即对疗效作出评价,而AD是一种缓慢的、长期的、进展性的疾病,长期疗效的观察对于选择最佳治疗方案是至关重要的;②同一研究中纳入的患者患病阶段不同,病情进展情况也不尽相同,试验应设定基线,针对同一阶段患者进行研究;③目前疗效评判多以量表评分为主,易受患者年龄、文化程度、精神情绪等因素影响,很难对治疗效果做出完全客观的评价。因此,开展远期疗效观察,加强针灸治疗AD在循证医学方面的研究,进行严格统一和专业的设计,同时多中心大样本的选取研究对象、增加研究前基线统计情况将个体差异带来的影响降至最低,客观评估针灸对AD的疗效,使治疗结果具有可比性和科学性是非常有必要的。随着医学科研工作的不断深入和科技手段的进一步发展,临床研究将立足于实验研究的基础,共同为针灸治疗阿尔茨海默病提供科学的依据以及有力的方法。

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