鼻肠管早期肠内营养在脑卒中吞咽障碍患者中的应用综述

2016-04-05聂俊英刘桂英

实用临床医药杂志 2016年20期

关键词：营养液肠管营养

聂俊英, 刘桂英

(内蒙古医科大学附属医院神经内科, 内蒙古呼和浩特, 010010)

鼻肠管早期肠内营养在脑卒中吞咽障碍患者中的应用综述

聂俊英, 刘桂英

(内蒙古医科大学附属医院神经内科, 内蒙古呼和浩特, 010010)

鼻肠管; 脑卒中吞咽障碍; 早期肠内营养

吞咽障碍是脑卒中常见的合并症，由于不能进食，患者入院时已经存在营养不良的占8%～62%，在卒中急性期患者中的发生率平均约50%[1]。吞咽障碍不能经口进食，营养来源主要依靠肠内营养。肠内营养支持的主要途径有鼻胃管、鼻空肠管和胃(肠)造口。目前临床上因为空肠营养管置管技术的限制，最常用的肠内营养途径仍是鼻胃管，但脑功能障碍者存在不同程度的胃动力紊乱，容易出现胃潴留现象，胃内容物易发生反流引起误吸，引发肺部感染，不利于肠内营养的实施与效果。经鼻肠管营养可以有效地降低营养液引起的反流及误吸发生率[2]。Alhazzani等[3]对重症监护患者肠内营养系统评价中也证实，在肺炎、呼吸机相关性肺炎发生率这两个指标上鼻肠管要优于鼻胃管。本文就鼻肠管应用于脑卒中吞咽障碍患者的早期肠内营养作一综述。

1　早期肠内营养应用可行性

急性脑卒中后机体处于高分解代谢状态，蛋白分解快，低蛋白血症可使胃黏膜脱落加速，更新变慢，黏膜能量短缺，导致消化道应激性溃疡出血，早期给予肠内营养支持，有助于维持胃肠黏膜结构和功能正常，维持内脏血流稳定性及胃肠黏膜屏障完整性，可以改善肠道的屏障功能，防止细菌与内毒素移位，阻止肠道毒素的吸收，有效预防感染及多器官功能障碍综合征的发生；同时早期肠内营养支持可以刺激胃肠激素及免疫球蛋白的分泌，降低高能消耗，从而改善患者的营养状态；减少患者的感染性并发症的发生率，同时也能提高机体免疫力，间接的促进了神经功能康复[4]。凌卫仙[5]在临床研究中，对66例吞咽障碍患者入院48 h内应用肠内营养，持续1个月后，观察组的总蛋白、白蛋白和血红蛋白均高于对照组，并发症发生率低于对照组，提示脑卒中吞咽障碍患者行早期肠内营养支持可以使患者恢复较快，并发症相对减少。目前指南也建议对消化道功能正常的脑卒中患者予以早期肠内营养支持[6]。

2　早期肠内营养的时机和途径

2.1早期肠内营养的时机

研究[7]表明，吞咽障碍通过增加感染性并发症的发生、加剧营养状况的恶化，最终阻碍神经功能的康复，因此营养因素可能对神经系统疾病的临床治疗效果有较大的影响。李宇辉等[8]采用NIHSS评价肠内营养组与对照组患者21 d后的神经功能，结果显示肠内营养组NIHSS评分显著低于对照组，提示早期肠内营养支持对脑梗死具有辅助治疗效果。早期给予肠内营养治疗可以补充谷胺酰胺及各类生长因子，改善患者营养状况，有利于神经功能缺损的康复和骨骼肌的合成，提高机体的免疫力[9-11]，从而减少肺部感染、压疮等并发症的发生，延长患者生存时间，降低住院费用。

2.2早期肠内营养的途径

中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组[12]2011年发表的神经系统疾病营养支持适应证共识指出, 24 h内重型颅脑损伤患者鼻肠管喂养要优于鼻胃管喂养。有关文献[13]报道国内神经科的患者中在营养指标(血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白)上使用鼻肠管的患者要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组并发症发生率降低，其中反流的发生率减少尤为显著。解超英等[14]报道与传统鼻胃管早期肠内营养相比，鼻肠管早期肠内营养能够使营养液顺利到达十二指肠降部及空肠，较好地满足急性脑卒中伴吞咽困难患者代谢需要，改善肠道功能，保护肠粘膜屏障，纠正代谢紊乱，减轻患者返流、腹胀、腹泻、胃肠不耐受症状及误吸等并发症的发生，且能更好地保证其营养吸收。鼻肠管采用进口复尔凯螺旋形鼻肠管(华瑞制药有限公司生产)，长度120 cm, 内径2 mm, 管壁薄而光滑，管径细、耐腐蚀，并有多个侧孔，对局部黏膜的刺激性小，利于肠内营养的吸收。

3　肠内营养支持的方法

3.1一次性推注

用注射器缓慢推入, 200 mL/h, 6～8次/d, 推注的速度>30 mL/min。多用于能够活动或者不想连续用营养喂养泵的患者，但这种方法易致胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。

3.2间隙性重力滴注

将营养液用肠内营养专用泵管连接，借重力缓慢滴注, 250～500 mL/次，速度2～3 mL/min, 4～6次/d, 这种方法并类似于正常膳食时间间隔，多数患者可以耐受，并且患者有较多的活动时间。

3.3经输注泵连续滴注

速度由慢到快，浓度由低到高，可维持恒定滴速，营养液恒速滴入。此法营养支持效果好，胃肠道不良反应小，适用于最初给予肠内营养时的患者。

4　经鼻肠管行早期肠内营养的护理

4.1心理护理

向神志清醒的患者详细解释留置鼻肠管目的、意义、重要性，指导并鼓励其进行吞咽功能的康复训练，同时加强健康知识宣教。告知患者及家属配合要点，并经常沟通，使患者能乐观积极地配合治疗和护理。对神志不清烦躁者适当进行约束并妥善固定鼻肠管。

4.2保持管道通畅

管道堵塞发生率较小，然而往往是拔管的重要原因。国外研究者[15]在回顾41例鼻肠管拔管原因时，发现因堵管而发生的鼻肠管的拔管率为5.3%。国内研究[16]在回顾34例胃癌术后患者鼻肠管堵塞的原因时发现，鼻肠管的堵管率为8.82%，鼻肠管打折及营养液堵塞是堵管的主要原因。由营养液沉淀、凝固造成的堵管，通过及时有效的冲管是可以预防的，定时用温开水脉冲式冲管是最简单和有效的预防方法。药物鼻饲时充分研碎、溶解后注入，若遇滴注不畅时，可以用20 mL的5%碳酸氢钠加压冲洗或活动营养管，但避免幅度过大造成脱落[17]。

4.3输注护理

输注肠内营养液时掌握好“六度”，即浓度0.75 kJ/mL, 温度37～40 ℃, 速度≤120 mL/h, 抬高床头30～45°, 清洁度及舒适度。输注肠内营养液时应遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，先增加量，后增加浓度，两者不可同时增加。温度过低或速度过快可使肠内渗透压增高或刺激肠黏膜，使肠蠕动加速，造成腹泻，患者排便增加是输注期间普遍现象，但应控制在3次/d以内。

4.4肠内营养实施的监测

患者在肠内营养实施期间应严密监测水、电解质及血糖变化，准确记录24 h出入量。患者在行肠内营养应每日检查腹部，监测肠鸣音的变化，密切观察患者胃肠道反应，观察大便的颜色、性状及量，并注意患者主诉。若患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、营养液反流等现象，肠内营养液应立即暂停，向医生及时提供患者相关病情记录，协助医生迅速查找原因并积极处理。腹泻者留标本作常规检查及培养[18]。

4.5并发症的预防

4.5.1误吸：相关研究[19]显示鼻肠管的误吸率较低：在神经系统疾病患者中，鼻肠管未发生误吸；在危重患者中，鼻肠管的误吸率为6.67%～19.78%，而鼻胃管为21.35%～40%[20]。预防误吸应做到：取半卧位或床头抬高30～45°, 妥善固定鼻肠管，防止移位导致误吸，防止肠内营养液反流误吸；及时监测胃残留量(每4h1次)，若胃残留量>200 mL, 可应用促胃肠动力药物；注意观察，若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出带有营养液的痰液，应疑有误吸的可能，应指导患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要时吸痰。

4.5.2腹泻：在肠内营养中的发生率为10%～20%[21]。对于预防鼻肠管患者的腹泻，单独的研究国内少见，对肠内营养所导致的腹泻研究较多，目前对于腹泻的护理措施多倾向于集束化及采用循证护理的理念进行多方面的干预。措施包括输注温度的严格控制、速度和量、营养液配方的个性化、纠正低蛋白血症、合理用药、医护人员相关知识的培训等[22-23]。

4.5.3腹胀：由于疾病、创伤等所致而发生胃肠功能改变，肠道消化吸收功能障碍，蠕动减慢，造成胃潴留，致呕吐、反流、误吸[24]。除患者本身因素外，体位、输注速度、温度均可成为腹胀的原因。肠内营养过程中，防止反流、误吸的重要因素是体位。因此，实施肠内营养时，通常采取半卧位，最好达到30～45°。输注时采用小肠节律运动的方法。

4.5.4非计划拔管：非计划性拔管是指患者未达到拔管指征而将各种管道自行拔除，或者由于医护人员操作不当导致导管意外脱落[25]。脑卒中患者常伴有不同程度的认知功能障碍，自我管理和约束的能力差，发生非计划性拔管的风险非常高，一旦发生非计划性拔管，会对疾病的康复造成不良的影响。李培等[26]报道，意外拔管多与导管固定不牢和患者不配合有关。

4.6并发症第护理

4.6.1妥善固定：肠内营养顺利进行的基础是留置并妥善固定鼻饲管，在进行各项护理操作时注意防止鼻肠管脱位[21]。良好的固定方法既可防止脱管，又可使患者感觉舒适。吴晓霞等[27]取干净的止血带橡胶管3 cm, 在橡胶管的中点处对称性地剪两个小圆孔，将一长约160 cm的棉绳由橡胶管的左端穿入，右端拉出，取大小约2 cm×3 cm的3 M胶布1块，粘贴于鼻饲管预置入刻度处，置入鼻饲管后，将棉绳在耳后打结固定，这种方法有效的降低了非计划性拔管的发生。黄银英[28]通过实践认为，使用3 M公司生产的透明高强度外科胶布切成蝶形固定胃管于鼻翼，再用另一条胶布于耳廓前后固定，能有效使胃管固定牢固，患者感觉舒适。叶向红等[29]采用抗过敏胶布以分叉交织法固定鼻肠管，使拔管率从9.34%下降至3.64%, 患者感觉舒适。

4.6.2舒适护理：鼻肠管留置期间常规做好患者的口腔、鼻腔护理，增进患者的舒适感。王金金等[30]在研究中给予观察组常规护理的基础上增加氧气雾化吸入，使患者的不适发生率降低了74.3%, 患者自行拔管率降低了20.3%。留置胃管期间用注射器向患者置管的鼻腔滴入适量的液状石蜡，每日2次[31]，还可以每6 h给予2%利多卡因喷雾1次，提高患者的舒适度，降低自行拔管和并发症[32]。针对患者出现干痛、黏膜破溃，每日数次给予温开水含漱，石蜡油涂口唇，必要时给予雾化吸入[33]。

4.6.3适当的肢体约束：随着护理人员对非计划拔管越来越重视，涌现出一批先进的约束工具。如带有拉链的多功能约束手套[34]、防对指手套式约束带[35]、手腕一体保护性约束带等[36]。这些既保留了其功能性，又考虑到了患者的舒适性。约束肢体虽然不能作为保证导管固定的硬性措施，可是对于烦躁不安，神志不清的患者，无法进行正常沟通，或者曾经有过自行拔管行为的患者，给予有效且合适的肢体约束是很有必要的，并要经常检测这种方法的可靠性。对于意识清醒但是情绪烦躁的患者，即使对其肢体进行了约束，但是头部的活动仍然可能导致导管滑脱，所以对其头部的适当约束也是很有必要的，但是要注意不要伤及患者的头部[37]。

4.6.4正确评估患者意识状态：护理人员应掌握意识障碍的相关知识，及时准确作出正确判断，给予相关护理措施。李国春等[38]应用非计划拔管风险评估表对400例患者进行评估，观察组拔管率显著低于对照组。

4.7功能锻炼

主要的功能锻炼方法有：缩唇呼吸、抬臀运动、足泵运动、呼吸功能锻炼等。研究[39]表明，体能锻炼对患者肺功能和生活质量的改善具有重要价值，但应根据锻炼者的病情和个人特点，循序渐进。从而逐步增加肌肉的力量和耐力，使身体中的脂肪变为有用能量，达到预期最佳功能状态。

综上所述，鼻肠管应用于脑卒中吞咽障碍患者中是有效和相对安全的。在实施过程中，应该根据个体差异及应该达到的营养支持水平，采取适当可行的操作方案，尽可能地减少并发症。相关研究[40]显示对脑卒中患者在病情允许的情况下早期实施肠内营养可有效降低肺内感染发生率、上消化道出血发生率，缩短住院治疗时间，改善患者预后，提高患者生活质量。本文综述了鼻肠管应用在脑卒中吞咽障碍患者中的时机、肠内营养支持的方法、并发症的观察及护理措施。但对于肠内营养患者心理护理、功能锻炼等方面还有待于临床工作者进一步研究。

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