1例PICC置管异位正位后并发对侧上肢静脉血栓的护理

马慧珍, 何慧娟, 李　倩, 范佳佳

(解放军第306医院 放疗科, 北京, 100101)



1例PICC置管异位正位后并发对侧上肢静脉血栓的护理

马慧珍, 何慧娟, 李倩, 范佳佳

(解放军第306医院 放疗科, 北京, 100101)

中心静脉; 异位; 静脉血栓; 护理

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可解除因反复多次穿刺给患者造成的痛苦和心理压力，同时还可长期保留静脉通路，为紧急情况下患者的救治提供方便，因其操作简单、安全、留置时间长，适用于化疗和静脉营养支持等治疗，已广泛应用于临床[1]。但PICC的临床使用过程中也可发生相关并发症，导管异位是常见并发症之一，发生率为6%～10%[2], PICC置管后静脉血栓则是最严重的并发症之一，文献[2]报道PICC所致静脉血栓的发生率高达2.0%～37.5%，因此置管后相关静脉血栓的防治一直是临床研究的焦点。本科收治1例PICC发生异位经调整正位后并发对侧上肢静脉血栓的前列腺癌骨转移患者，现将护理体会报告如下。

1　病例介绍

患者男性，61岁，确诊前列腺癌骨转移5月余，为行放疗，于2015年11月19日收住本院放疗科。入科后行前列腺放疗, DT50Gy/25F, 同时给予抑制骨转移、中药抗肿瘤及提高免疫力等药物辅助治疗。因患者外周血管条件较差, 2 d后遵医嘱行PICC置管术，操作前详细向患者介绍PICC置管术的优缺点，并签署知情同意书，评估穿刺部位，最终选择右上肢贵要静脉，术中顺利，置入46 cm。置管后拍摄胸片发现导管末端异位同侧颈内静脉。立即给予导管正位处理，即常规消毒后，在无菌技术操作原则下，铺无菌巾，将导管拔出18 cm左右(接近腋静脉)，协助患者下颌靠近右肩部，1名护士用40 mL生理盐水注射器连接导管末端进行脉冲冲管，以增加导管硬度，操作者匀速、缓慢送管至预定长度。送管成功后，再次行胸片检查，示导管正位成功，末端平胸骨右缘第3前肋上腔静脉下段。给予穿刺点上方延静脉走向以康慧尔静脉贴保护预防静脉炎。期间每天静脉液体输注顺利，观察右上臂局部无红肿热痛，臂围无异常。置管后38 d, 患者主诉左侧手部小鱼际处感觉麻木无力，观察局部皮肤无肿胀，色泽无改变，患者主诉无疼痛。遵医嘱继续观察患者病情变化, 2 d来患者左侧手部麻木胀痛面积和症状进一步加重并伴随出现向左肩背部放射性疼痛，疼痛评分6分，故行血管彩超检查，报告提示左侧肱静脉管腔内可见不均匀低回声充填，血流信号不连续，提示左侧肱静脉血栓形成。遵医嘱给予抗凝治疗，治疗方案为那曲肝素钙注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次，定期复查凝血指标，严密观察患者病情变化，加强各项护理措施，在抗凝治疗过程中患者无并发症发生，抗凝治疗后20 d复查外周血管超声，示双上肢静脉内未见异常回声，血流信号丰富。入院71 d后，患者放疗结束，拔管出院。

2　观察与护理

2.1病情观察

此患者置管后40 d血管彩超示左上肢静脉血栓形成。凝血指标: D-二聚体为2 423 ng/mL, PLT为246×109/L, PT为12.9 s, APTT为30.5 s, FIB为5.45 g/L, 患者左手背肿胀明显，只能半握拳状态，左前臂轻度肿胀。据报道，血栓形成后1～2周最不稳定，栓子极易脱落[3]，因此应指导患者左上肢制动，严禁按摩肢体，避免左侧卧位，并抬高患肢20～30°，以促进血液回流。责任护士每8 h评估左上肢皮肤颜色、温度、疼痛情况并记录，每日晨起“定位、定尺”测量患者臂围，并与右侧进行比对，以判断肿胀消退情况。同时，重视患者的主诉和体征变化，如突然出现胸痛、呼吸困难、烦躁不安等异常症状时，要警惕肺栓塞的发生。肺栓塞的典型表现为呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、心率加快、血氧饱和度下降等，护理人员应及时发现患者病情变化，给予高浓度吸氧、平卧，避免剧烈翻转，有情况时报告医生给予急救处理[4]。

2.2疼痛护理

置管后38 d患者主诉左手小鱼际及小拇指、无名指和中指麻木, 2 d后血管彩超提示左上肢游离静脉血栓形成，患者症状进一步加重，肿胀、疼痛范围扩大并向左肩部放射，左侧臂围增粗2 cm, 皮温升高，疼痛评分6分，严重影响夜间睡眠。遵医嘱每12 h口服1次盐酸羟考酮缓释片60 mg, 睡前艾司唑仑2 mg口服。服用止痛药后患者疼痛评分2分，可入睡，睡眠时间6 h左右。

2.3抗凝治疗

那曲肝素钙生物利用度高，生物半衰期比普通肝素长，作用持久，还能改善血液动力学，防治血栓形成[5]。对于此患者，医嘱给予那曲肝素钙注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次。研究显示，抗凝药物注射的最佳部位是脐周的皮下组织，因脐周腹壁处的脂肪层较厚，皮下组织也较松软，能有效渗透和吸收药物，从而避免出现误入肌层的现象[6-8]。因此，注射时护理人员应帮助患者取屈膝平卧位，常规消毒后，在脐中心上下5 cm、左右10 cm交替注射，注射完毕停留5～10 s用无菌棉签按压针眼迅速拔针，继续按压5 min, 按压力度为使皮肤下陷1.0～1.5 cm, 避免按压力度过大，导致毛细血管破裂，造成局部淤血。用药期间还应观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜、牙龈自发性出血，并观察大小便颜色。

2.4PICC置管肢体护理

此患者系肿瘤中晚期, D-二聚体高出正常值近5倍，血液处于高凝状态, PICC的置入占据了右侧上肢血管的空间，加上急性期卧床限制了患者活动，以上高危因素并存使得右侧上肢也极易发生血栓。因此，护理人员需嘱患者严禁压迫右侧肢体，亦不能左侧卧位，故只能平卧，指导患者配合使用握力器，经常进行握拳、旋腕及抬臂等活动[9-10]。

2.5心理护理

该患者住院治疗1个月左右并发左上肢静脉血栓，住院时间的延长、治疗费用的增加、肢体的肿胀疼痛、对疾病预后的不确定感等因素，均会使患者产生焦虑、烦躁心理，甚至发生抵触行为，不配合治疗。护士长首先应积极主动与患者及家属交流，过程中重视患者情绪的宣泄和疏导，同时责任护士在每日治疗护理过程中也要耐心细致地做好解释工作，向患者讲解血栓发生过程及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项，并介绍治疗成功的病例，安慰、鼓励患者，经共同努力，患者不良情绪减轻，促进了疾病康复[11]。

[1]Chopra V, Anand S, Krein S L, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733-741.

[2]Amerasekera S S, Jonesa C M, Patela R, et al. Imaging of the complications of peripherally inserted central catheters[J]. Clin Radiol, 2009, 64(8): 832-840.

[3]曾令秀, 黄文碧. 肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理[J]. 护士进修杂志, 2010, 25(11): 1982-1983.

[4]王永媛. 上肢静脉血栓预防及护理[J]. 现代护理, 2009, 24(28): 148-148.

[5]陈燕, 肖路, 张细梅, 等. 老年病人PICC置管后抗凝治疗预防上肢静脉血栓的疗效观察[J]. 护理研究, 2014, 11(28): 3892-3894.

[6]葛兆霞. 注射低分子肝素致皮下淤血患者的护理研究进展[J]. 中国实用护理杂志, 2007, 23(11): 73-74.

[7]Angele M K, Catania R A, Ayala A, et al. Dehy2 droepiandrosterone: an inexpensive steroid hormone that decreases the mortality due to sepsis following trauma-induced hemorrhage[J]. Arch Surg, 1998, 133(12): 1281-1288.

[8]Douketis J, TosettoA, MarcucciM, et al. Patient-levelmeat-analysis: effect of measurement timing, threshold and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism[J]. Ann Intern Med, 2010, 153(8): 523-531.

[9]孙晋洁, 翁卫群. 静脉血栓栓塞的危险因素及预防护理进展[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(4): 110-112.

[10]徐丽棉. 低分子肝素联合疏血通对创伤后深静脉血栓形成的防治作用[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(10): 1009-1011.

[11]卞娜, 王汝娜, 孙彦敏, 等. 护理干预对骨科大手术术后静脉血栓栓塞性疾病的影响[J]. 中华全科医学, 2016, 14(1): 147-149.

2016-06-03

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-222-02DOI: 10.7619/jcmp.201620083