1例肝移植术后全鼻窦开放术患者的护理

夏　燕, 束余声

(1. 扬州大学医学院 护理系, 江苏 扬州, 225001; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)



1例肝移植术后全鼻窦开放术患者的护理

夏燕1, 束余声2

(1. 扬州大学医学院 护理系, 江苏 扬州, 225001; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

鼻内窥镜; 鼻窦开放术; 鼻窦炎; 肝移植; 护理

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，鼻内窥镜下鼻窦开放术因其治愈率高、疗效显著而被广泛使用[1]。糖尿病、高血压均为心身疾病，心身相互影响、相互作用，对疾病的发生、发展和转归有着很大影响[2]。若手术患者同时合并肝肾功能不全、糖尿病、高血压，将极大增加手术的风险和感染的机会[3]，影响伤口愈合。2015年6月8日江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉科收治1例慢性鼻窦炎合并肝移植术后伴肝肾功能不全、糖尿病、高血压患者，经有效的治疗和精心的护理，患者住院9 d, 病情康复出院，随访半年，愈后良好，现将护理体会报告如下。

1　病例介绍

患者男，62岁，因“反复鼻塞伴浓涕2年”入院，诊断为慢性鼻窦炎。鼻窦CT示：全副鼻窦炎。既往史：糖尿病十余年，胰岛素治疗；肝移植病史8年；高血压病史8年，口服长效降压药苯磺酸氨氯地平片；有青霉素类药物过敏史；无吸烟酗酒史。入院时查体示：鼻中隔略弯曲，双下甲肥大，黏膜慢性失血，鼻腔见分泌物积存，鼻窦区压痛。体温36.6 ℃，心率80次/min, 呼吸18次/min, 血压150/86 mmHg, 空腹血糖7.83 mmol/L。尿常规蛋白质(2+)，尿糖(3+), r谷氨酰转移酶68 U/L, 尿酸551 μmol/L, 尿素氮12.69 mmol/L, 肌酐320 μmol/L, 光抑素c 3.20 mg/L, 补体Clq 282 mg/L, 经院肾内科会诊，诊断为慢性肾衰竭(氮质血症期)，予金水宝胶囊3粒3次/d、海昆肾喜胶囊2粒3次/d、复方α酮酸片4片3次/d口服。凝血常规示：活化部分凝血活酶时间55.30 s, 纤维蛋白原浓度9.01 g/L, 警惕术中及术后出血。白细胞15.98×109/L, 中性粒细胞13.01×109/L, 中性粒细胞百分比81.4%, 淋巴细胞百分比13.3%。患者入院第3天行鼻内窥镜下全鼻窦开放术，手术顺利，术中出血量约20 mL, 术后恢复良好，住院9 d后出院。出院后随访半年，患者愈后良好。

2　针对性护理

2.1术前护理

2.1.1积极控制血糖、血压：术前血糖、血压的控制水平，对手术的顺利进行和术后并发症的预防有着很大影响。经疏导心理，低盐、低糖、低脂、低钾、优质蛋白、多维生素、少量多餐的科学饮食，合理用药，促进睡眠等综合护理干预，患者术前当日血糖为6.8 mmol/L, 血压为140/80 mmHg。

2.1.2健康教育：除常规手术前宣教外，为减轻患者术后鼻腔填塞的不适感，提高其主观舒适度，于术前3 d(即入院第1天)重点对其进行口缩唇腹式呼吸训练，并于术前2 d训练的同时，鼓励患者经口呼吸状态下饮水、进食。教会患者术后避免打喷嚏或用力咳嗽，当有先兆时，可用舌尖顶住上颚或张口深呼吸。术前1 d, 请患者将之前所宣教知识演示1遍，最终评价结果良好。患者跌倒评分为5分，床头放置预防跌倒警示标志，指导穿防滑鞋，加床挡保护，嘱专人陪护。

2.1.3心理护理：紧张、焦虑等不良情绪可使交感神经兴奋，导致血压、血糖升高[4]，护理人员应积极主动与患者及其家属进行有效沟通，正确引导患者说出内心顾虑并认真倾听，对患者提出的问题耐心解答，通俗化地讲解治疗、手术、预后等方面知识，鼓励患者家属多陪伴患者，恰当地表达同感心，使患者以最佳的心理状态迎接手术。

2.2术后护理

2.2.1病情观察：按照等级护理的要求，按时巡视病房。密切监测患者的血压、血糖，指导并督促患者严格遵医嘱服药，保持情绪平稳，合理饮食，病情允许后即下床活动。患者术后血糖控制在6～8 mmol/L, 收缩压控制在150 mmHg以下，舒张压控制在90 mmHg以下。给患者发放有刻度尿壶，以便记录24 h尿量，防止肾功能继续恶化，术后24 h尿量维持在1 000～1 400 mL, 双下肢无浮肿。患者术后未发生视力变化，眶周皮肤无改变，未并发眶周血肿。

2.2.2疼痛的护理：患者入院检查发现肝移植术后伴发肾功能不全，并合并糖尿病、高血压，为减轻对机体功能的影响、减少创伤暴露时间，手术选择在局部麻醉下进行[5]。但由于患者对麻醉药物不敏感以及各种合并症的影响，无法使用止疼药物，而鼻额部及头部疼痛是鼻窦手术后最常见的症状，又因其手术部位特殊，术后疼痛严重影响患者的呼吸、饮食和睡眠，因此有效的疼痛护理对患者的病情恢复有着重要意义。针对该患者情况，本科予积极使用非药物止疼法。评估是有效缓解疼痛的第1步[6]，护士术后耐心倾听患者主诉，并采用国际通用的数字分级法(NRS)评估其疼痛程度，根据评估的量化数据进行有效护理干预。目前，临床广泛使用冷敷来积极缓解患者鼻部术后的疼痛[7]，为了提高患者的舒适度、避免交叉感染、减轻冷敷对皮肤刺激和副作用，本研究采用冷藏后的降温贴贴于患者额部及鼻部，以促进患者生理舒适。指导家属对患者做好心理疏导及适当抚触，提高心理舒适感。有研究[8]显示，音乐能够促使脑垂体分泌一种具有镇痛作用的天然镇痛剂——内啡肽，因此在术后可适当播放患者喜爱的音乐类型。患者病情稳定后取舒适卧位，抬高床头30°，促进鼻部静脉回流及渗出液引流，减轻鼻部水肿，从而缓解疼痛。通过上述护理措施，患者疼痛评分逐步由8分降到3分以下，主诉疼痛缓解。

2.2.3预防感染：患者肝移植术后，体质不佳，免疫力下降，同时又伴有糖尿病，因而术后极易发生感染。病室内每日开窗通风至少半小时，地面及床头柜均用1：1 000的含氯消毒液每日擦拭2次，严格限制探视，每项护理操作均严格遵循无菌技术操作原则。每日口腔护理2次，预防口腔感染，操作时动作轻柔，防止出血。保持床单元清洁、平整，预防皮肤感染。>60岁及糖尿病均可增高患者手术切口感染率，通过有效的医疗、护理手段控制血糖，合理使用抗生素等对症处理，可明显降低术后切口感染及并发症的发生率[9]。遵医嘱，术后予0.9%氯化钠溶液250 mL+头孢西丁粉针(达力叮)静脉滴注。但肾功能不全伴糖尿病患者由于代谢状况的特殊，容易导致药物蓄积，并发抗生素脑病[10]，因而在使用头孢类抗生素时应尤为谨慎。所有药物现配现用，严格按医嘱执行，输液时加强巡视。患者输液中、输液后均无不良反应及不适主诉。患者术后体温维持在36.3～36.7℃, 未发生感染；出院时，伤口Ⅰ期愈合。

2.2.4鼻部出血的观察和护理：患者肝功能不全、活化部分凝血活酶时间延长，应警惕术后出血。再次向患者强调避免用力咳嗽、打喷嚏，不能擤鼻，勿私自将鼻内填塞物取出，按术前宣教的呼吸法呼吸。告知患者术后48 h内，鼻部有血水样分泌物流出、鼻腔胀痛、头痛等均属于正常现象，不必紧张，说明产生原因，消除患者顾虑。嘱患者若感到有液体从咽部流下，可从口腔吐出，防止刺激胃部不适，同时便于观察。多食蔬菜，保持大便通畅，防止诱发鼻部出血。宣教后患者及家属表示理解并配合，术后48 h取出凡士林纱条。定期协助患者鼻部用药，按需在鼻部及口唇处滴涂石蜡油，及时清除口鼻周围分泌物，避免不必要的刺激。术后第3天开始为患者进行鼻腔冲洗，操作时用适当力气挤压冲洗球，以免损伤鼻黏膜。经细致的观察和护理，患者未发生鼻部活动性出血，未并发脑脊液鼻漏。

2.2.5饮食护理：术后6 h, 进温凉半流质饮食，少食多餐。因患者伴多种需控制饮食的合并症，并且家在外地无法烧制，应患者需求，联系医院临床营养科及病员食堂，每日三餐按时按需提供科学合理的饮食，以保证患者营养供给，促进早日康复。待患者疼痛缓解、病情稳定后，对患者及其家属进行通俗易懂的饮食宣教，如讲述少盐少糖优质蛋白饮食时，用饮料瓶盖演示多少量为适宜用量；解释低脂适量优质蛋白饮食时，举例哪些食物为低脂和优质蛋白、多少量为适量等。为患者制定简单易做的食谱，供其回家做饮食参考。

2.3健康教育及家庭教育

慢性鼻窦炎内镜鼻窦术后容易复发，手术只是治疗过程的一半，而术后随访和术腔护理是促进患者康复不可或缺的另一半[11]，因而对患者进行健康教育及出院指导显得尤为重要。对该患者及其家属进行健康教育，反复强调鼻腔冲洗、按时服药及定期复查的重要性，同时宣教对肝脏、肾脏、糖尿病、高血压的健康防护，讲解后让患者复述及演示，以评价患者的接受程度。出院时给患者发随访卡及针对性的健康教育手册，以便患者遗忘时自行查看。告知患者及其家属加科室健康宣教微信群，共同学习交流，积极为患者建立稳固的社会支持系统，提供情感支持。

2.4延续性护理

耳鼻咽喉科延续性小组定期进行电话随访及短信发送相关知识，以进一步增强该患者出院后的遵医行为，及时针对性干预患者出院后出现的问题，使患者达到最佳健康状态。

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2016-05-06

束余声, E-mail: shuyusheng65@163.com

R 473.76

A

1672-2353(2016)20-219-03DOI: 10.7619/jcmp.201620082