6例截肢肢体行游离皮瓣修复残端创面患者的术后护理

2016-04-05杨蓊勃王红玉陈海燕朱贤燕

实用临床医药杂志 2016年20期

关键词：截肢游离皮瓣

戴　莲, 杨蓊勃, 王红玉, 陈海燕, 朱贤燕

(南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 创伤骨科, 江苏南京, 210006)

6例截肢肢体行游离皮瓣修复残端创面患者的术后护理

戴莲, 杨蓊勃, 王红玉, 陈海燕, 朱贤燕

(南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 创伤骨科, 江苏南京, 210006)

毁损伤; 截肢; 游离皮瓣; 护理

随着交通运输业及工业的迅猛发展，严重的交通事故及工伤发生率逐年上升，造成肢体严重毁损伤的发生呈上升趋势。此类损伤除了导致骨关节的破坏以外，多伴有皮肤软组织的严重挤压伤，为保全患者的生命，截肢往往成为首选的治疗方法[1-2]。但因为高能量损伤产生的严重破坏，并常伴有感染，截肢创面的修复成为创伤骨科的难题。利用截肢肢体皮瓣游离移植修复创面是一种有效的方法[3-4]，该类手术对医生治疗决策能力要求高，手术难度大，对显微外科技术要求高。术后护理是保证手术成功的关键，必须充分了解患者手术方式，针对个体进行护理，以保证皮瓣成活，为肢体功能重建创造条件。2010年8月—2012年8月，本院采用截肢肢体行游离皮瓣修复截肢肢体残端创面6例，经过精心治疗与护理，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1　临床资料

本组选取2010年8月—2012年8月6例患者，其中女2例，男4例；年龄3岁8个月～80岁。损伤因素：机器绞伤2例，交通事故伤4例。均为下肢毁损伤，其中右侧4例，左侧2例。患者肢体创面伴血管损伤导致的远端肢体血运丧失，创面污染严重，创缘皮肤软组织均不同程度挫伤。入院检查：合并大腿皮肤软组织毁损、膝关节以远小腿皮肤软组织完整3例；合并单侧骨盆毁损、髂关节外伤性截肢1例；胫腓骨近端开放性粉碎性骨折、小腿皮肤软组织缺损合并对侧股骨下端、小腿毁损伤足部完整1例；股骨近端开放性粉碎性骨折、大腿皮肤软组织完整1例。1例曾于外院行急诊股动脉结扎后转入本院。

6例均采取气管插管全身麻醉，按照骨关节损伤水平确定截肢平面。3例采用小腿内侧皮瓣设计方法切取皮瓣，将皮瓣血管蒂与残端血管吻合。2例按照股前外侧皮瓣设计方法切取皮瓣，血管蒂与近端股动脉或髂总动、静脉吻合。1例采用对侧带股动脉血管蒂的足部皮瓣转移修复小腿软组织缺损部位。残端给予厚敷料包扎，留置引流管。术后治疗按照游离皮瓣移植术后处理方法，常规给予“三抗”治疗：抗凝、抗痉挛、抗感染、扩容等[5-6]。游离皮瓣的血运情况，待皮瓣成活后，根据皮瓣周边感染的情况给予多次清创，根据情况采取创面持续负压封闭引流，直至创面闭合。

术后7～11 d, 6例截肢肢体创面边缘出现不同程度的感染，行清创术切除坏死组织，3例采用创面持续负压封闭引流治疗、3例采用反复换药，1～2个月后游离皮瓣均顺利成活。本组患者获随访1～12个月，患肢残端皮瓣质地良好。

2　术后护理

2.1病情监测

2.1.1生命体征监测，保持稳定循环血量：采用有创血压监测、心电监护等，严密观察患者的生命体征，术后24 h每30 min测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度1次，24 h后改为每小时1次。本组病例患者的创伤严重，创面大，其中1例患儿系半身骨盆、下腹壁连同一侧肢体全部撕脱，肢体仅以臀后皮肤相连，手术采用切取下肢以股动脉为蒂带全大腿皮肤的皮瓣，覆盖于患者的下腹壁、臀部及腹腔内脏器。1例为80岁高龄患者，车祸致双下肢毁损伤。所有病例截肢后残端创面面积大，范围为(20 cm×10 cm)～(20 cm×20 cm), 为尽可能保留肢体长度和修复创面，切取废弃肢体小腿、足部等皮瓣修复创面。患者出血量大，有的患者运送至医院耗时长，因此术后患者创伤反应严重，生命体征易波动，必须保证全身情况的稳定。在有创监护下给予充分补液，高龄患者注意心肺功能状况，维持血红蛋白在100 g/L以上，舒张压>80 mmHg。维持正常的血容量很重要，以保证足够循环血量，确保皮瓣的存活。为预防血管痉挛，严禁使用收缩外周血管的升压药物。

2.1.2观察切口出血：严密观察切口渗出及引流管引流液性质，术后每2 h观察切口出血情况。本组病例血管吻合手术方式复杂，吻合的血管为体内大血管，如1例患儿系吻合髂总动静脉血管为蒂的皮瓣，吻合口出血风险大，一旦发生出血即为致命性打击，必须立即手术探查止血。护士在观察切口渗出时，必须注意辨别切口出血与渗血的区别，一般情况下渗血缓慢、颜色暗红，而出血量大，色泽为鲜红或暗红，当发现切口出血或引流液为大量鲜红色液体时，需及时汇报医生予以处理。本组1例患者术后出血约1 000 mL, 患者当时的生命体征尚平稳，经过补液、输血等抗休克治疗，并再次手术探查后止血。为预防术后出血，术中残端创面及血管重建后皮瓣创面要严格止血。游离皮瓣移植后创面与普通截肢术后创面不同，为保证游离皮瓣的血运，不能给予加压包扎，所以手术中须彻底止血。

2.1.3合并伤情况观察：本组1例患儿系采用皮瓣覆盖下腹壁及腹腔内脏器，合并单侧骨盆毁损，术后应密切观察腹部情况，有无腹痛、腹胀，有无腹部的压痛，肛门排气、排便及排尿是否正常，如有异常及时与医生联系，以防合并腹腔内脏器的损伤。

2.2皮瓣的观察及护理

2.2.1皮瓣血运的观察：注意观察皮瓣的血运变化，预防和及时处理皮瓣移植后血管危象，是决定皮瓣能否成活的关键[7]。术后24 h内每30 min观察皮瓣血运1次, 24 h后如血运良好则为每1 h观察1次。皮瓣的色泽应根据移植处皮肤的色泽来判断，如大腿皮肤的色泽浅、偏白色，而小腿外侧的皮肤的色泽深、暗。一般情况下游离皮瓣毛细血管回流不易观察到，但仍然作为护士必须观察项之一，因一旦观察到毛细血管回流则可判为皮瓣血运良好。本组皮瓣面积巨大，皮瓣切取范围为(15 cm×10 cm)～(25 cm×20 cm), 部分病例组织缺血时间长，其中1例当皮瓣吻合通血后已超过14 h以上，因皮瓣组织量大，皮瓣缺血再灌注损伤反应严重，手术后24～36 h内皮瓣均有不同程度肿胀；本组病例创面大、渗血多，皮瓣下血肿发生率高，这些均会影响皮瓣血供而导致皮瓣坏死。因此，术后皮瓣血运的观察重点为皮瓣肿胀程度及色泽的变化[8]。一旦发现皮瓣重度肿胀或出现水疱，应加强观察，必要时手术探查或清除血肿。要注意保持引流通畅，防止皮瓣下积血。本组1例术后3 d皮瓣肿胀严重，皮瓣皮肤出现水疱，予抬高患肢，术后1周肿胀消退。本组1例皮瓣面积巨大，且组织缺血时间长，术后皮瓣肿胀较明显，皮瓣边缘呈浅紫色，术后第4 d，发现皮瓣边缘张力大，皮瓣边缘呈深紫色，有少量渗液，予拆除皮瓣边缘缝线，后皮瓣张力减低，皮瓣最终成活。

2.2.2长蒂血管转移皮瓣的护理：本组1例患者，系右大腿下段及小腿毁损伤，左侧胫腓骨中段开放性骨折，胫前皮肤软组织缺损。患者右下肢已无条件修复，但右侧足部完整，血供良好。针对患者情况，将左侧小腿清创，胫腓骨内固定，右大腿截肢，右侧自腹股沟处开始游离股动静脉、腘动静脉、胫后动静脉至足部，取足底及足背部分皮肤软组织。自耻骨联合上方横形切开皮肤、皮下组织，切开左侧大腿、小腿内侧皮肤皮下组织，将皮瓣血管蒂顺行置于切口皮下，血管蒂在耻骨联合上方和左右大腿根部固定，皮瓣覆盖左小腿软组织缺损。该患者血管蒂长达1米以上，系超长血管蒂，沿途容易受压或折曲，术后肢体姿势应固定，以平卧位为主，可屈髋、屈膝10～15°，左下肢禁止外展位，术后2周禁止活动左髋、左膝；注意血管沿途皮肤切口有无血肿形成，血管蒂所经切口上方，包括耻骨联合、双大腿根部不得挤压或压迫，以防止血管折曲或受压，影响血供导致皮瓣坏死。该皮瓣的观察方面应注意：因使用足部皮肤为主的皮瓣，角化层厚，皮瓣色泽变化不明显，因此主要使用多普勒血流仪沿切口方向听诊，每1 h听诊1次，皮瓣含足底内外侧动脉，听诊时血流声明显、响亮，如听诊出现异常要及时同医生联系。因耻骨联合处有切口，须保持会阴部清洁，做好会阴护理。

2.3创面负压封闭引流(VSD)的观察及护理

本组患者均为肢体开放性性损伤，虽然经过清创处理，但截肢创缘均不同程度皮肤坏死，再次行清创切除坏死组织，有3例患者采用创面负压引流治疗1～2个月，在使用VSD治疗时应注意以下几方面。

2.3.1体位：患肢抬高20～30°，因为皮瓣手术术后，须保持患肢抬高，以利于改善患者的血液循环，减轻肢体肿胀，同时保持引流管出口处于低位，引流瓶放置合理，保证引流通畅[9]。

2.3.2保持引流通畅：观察引流管接头是否连接良好，各引流管有无受压、折曲，创面负压引流装置是否正常，负压值是否在设定范围内，一般负压值在-125～-450 mmHg[10-11]。观察泡沫辅料是否塌陷，管型是否出现。但不能把有负压、有管型作为判断引流通畅的标准，还要询问患者的主观感觉，因为在持续吸引的状态下如管道堵塞，仍然出现管型、中心吸引负压显示。更换引流瓶后注意观察负压吸引状态，本组中1例患者更换引流瓶后创面负压吸引感消失，查看管型消失、负压值存在，后检查发现更换的引流瓶塞堵塞，予更换吸引瓶塞后管型出现，患者也感觉到创面的吸引感。因本组患者创面有不同程度的坏死组织，在行VSD治疗过程中均发生了堵管现象。处理引流管堵塞的问题时常采取挤捏管道、注射器冲洗引流管、更换三通接头及引流管内管冲洗等方法予以解决。VSD引流管管壁材质设计的较厚、硬，如发现坏死组织等物质堵塞管道时，使用血管钳挤捏管道，但不可反复重复此操作，以防止损坏管道。VSD引流管的三通处为堵管易发生部位，如此处发生堵塞，先用大号针头(12号)予以通管，如无效则更换三通接头。最常用的通管方法是使用注射器抽吸生理盐水20～50 mL, 利用引流管内管进行冲洗，1～2次/d。以上几种方法均能有效的解决堵管问题，但一旦有坏死组织、血凝块等物质流出时，易发生再次堵管。本组有2例患者，用生理盐水于内管以20 mL/h的速度持续冲洗，此种方法可使引流管保持持续的通畅，但在护理过程中务必保证负压的持续状态，否则可引起液体积聚在泡沫敷料下，导致敷料浮起，严重影响治疗效果。引流管堵塞是VSD治疗过程中常见的一个问题[12]，所以护士必须熟练各种再通管的操作方法，及时解决堵管，保持引流通畅。

2.3.3VSD治疗中，注意皮瓣血运的观察：皮瓣移植术后1周后行清创VSD治疗，此时皮瓣仍未完全成活，需每2～4 h观察皮瓣血运1次，并预防导致皮瓣坏死的各种因素。

2.4创面感染护理

为预防术后创面的感染，手术时需彻底清创、止血[13]。手术后注意观察体温变化，每4～6 h测体温1次，观察伤口有无深压痛，警惕出现深部组织感染。在医生换药期间注意观察截肢创缘皮肤坏死情况，观察创缘皮肤颜色、温度等变化。注意保持创面敷料的清洁，如渗出多、敷料潮湿需及时换药。术后7～11 d, 本组6例截肢肢体创面边缘出现不同程度的感染，给予行清创术切除坏死组织，3例采用创面持续负压封闭引流治疗、3例采用反复换药，1～2个月后游离皮瓣均顺利成活。

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