28例脑肿瘤患者放疗后再手术临床意义和适应证分析

张　龙，张功义，侯玉武，赵　庆，孟庆勇，阮金成，秦东旭



28例脑肿瘤患者放疗后再手术临床意义和适应证分析

张龙，张功义，侯玉武，赵庆，孟庆勇，阮金成，秦东旭

［摘要］目的探讨放疗后脑肿瘤再手术的意义和适应证。方法28例可疑脑肿瘤复发或放射性损伤而病情加重患者给予再次开颅手术，尽可能多地切除病灶及非功能区严重水肿脑组织以期颅内减压，部分患者同时减张修补硬脑膜后去骨瓣减压，回顾性分析这些病例的全部影像、病理及其临床资料。结果本组28例患者切除病灶同时去骨瓣者12例，术后恢复良好22例，出现并发症者包括：不完全性失语2例，偏瘫2例，因术后脑水肿而病情加重及切口感染长久不愈各1例。结论放疗后可疑复发或有明显占位效应而出现进行性临床症状加重时，应积极再手术治疗，不仅能明确肿瘤病理性质而且可有效地降低颅内压。

［关键词］复发性脑肿瘤；放射治疗；复发；再手术

［作者单位］467000河南平顶山，解放军152医院神经外科（张龙，张功义，侯玉武，赵庆，孟庆勇，阮金成，秦东旭）

Analysis on reoperation for suspected recurrent brain tumor following radiotherapy，and its indication

ZHANG Long，ZHANG Gong-yi，HOU Yu-wu，et al.Neurosurgery Dept.of No.152 Hospital of Chinese PLA，Pingdingshan，Henan 467000，China

［Abstract］Objective To investigation the reoperation significance and indication for suspected recurrent brain tumor following radiotherapy.MethodsThe 28 cases of suspected recurrent brain tumor which had received operation and/or radiotherapy were given reoperation by resection tumor lesion and edema brain tissue of nonfunctionnal area as much as possible，some of them were given duramater relaxiation suture and bone flap decompression.Meanwhile retrospective analysis of their image，pathology and clinical data was taken.Results In the 28 cases received reoperationed，22 recoveried well，among whom 12 received tumor resection and bone flap decompression.The complications occured in 2 incomplete aphasia and 2 hemiplegia，1 severe brain edema and 1 scalp infection.ConclusionFor the suspected recurrent brain tumor or exacerbation by mass effect following radiotherapy，the reoperation should be given early and actively which can not merely achieved the confirmed pathologic diagnosis but also decompression efficacy for intracranial site.

［Key words］Recurrent brain tumor；Radiotherapy；Reoperation

对于不能全切的脑胶质瘤或高级别脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤，术后辅助的放射治疗联合替莫唑胺（TMZ）化疗是目前标准的治疗方案，放射治疗中又首推增加局部放射剂量的立体定向放疗（如γ刀、射波刀、χ刀等）。脑转移瘤手术切除多适合于单发脑转移者，且手术治疗受到患者身体状况、肿瘤生长位置、肿瘤数量等限制，不能保证完全切除肿瘤亚临床病灶，特别是对于脑转移瘤位置深或位于重要脑功能区、外科手术可能严重损害神经系统功能；因受血脑屏障的影响，脑转移瘤单纯化疗效果亦不理想，所以放射治疗也成为脑转移瘤的主要治疗方式（如全脑放疗、立体定向放疗及二者的联合应用）。目前放射治疗已成为脑肿瘤手术治疗外的主要辅助手段，对延缓肿瘤的复发起到重大作用；但仍有较多患者出现脑肿瘤综合治疗后的复发或假性进展，而出现临床症状加重、甚至意识进行性加深等颅内压增高症状，致病情恶化加重，再次开颅手术则成为脱水、激素等治疗失败后的有效而且是唯一选择。本文对笔者所在医院2010年6月—2015年4月间接受放疗后再开颅手术的28例病例进行了回顾性分析，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组开颅手术的28例患者中男18例，女10例；年龄17～63岁，平均45岁。病情加重时间为放疗后4个月至7年，平均病程23.5个月。本组患者中为首次手术者6例，第二次手术者20例，第三次手术者2例。患者均有程度不同的头痛、精神差或意识障碍症状，其中5例还伴有癫。

1.2影像资料本组所有病例均有至少一次的CT检查，有多次的核磁共振（MRI）平扫及增强扫描、其中12例还在本次术前进行了磁共振波谱（MRS）分析检查。呈单发病灶位于额叶、额颞叶、颞枕叶者20例、小脑者3例；多发肿瘤且其一较大病灶位于额颞部者5例。MRI影像可见：病灶体积均较其首次治疗前明显增大（尤其MRIT2相更趋明显）、病灶与脑组织界限不清，病灶均为混杂信号，病灶内均有不同程度和不同大小的强化，与首次治疗前影像比较均有不同程度的强化灶增大或数量变多；该组中有明显病灶占位效应且中线移位者16例。

1.3手术治疗依病灶部位不同，本组病例除3例小脑肿瘤者采用后正中入路的后颅窝大骨窗外，其余采用了较大的额颞瓣或颞枕瓣开颅，术中尽可能多地切除肉眼可见的复发肿瘤组织外，对明显水肿质脆的非功能区脑组织一并切除，术中见病灶组织呈明显灰白色的坏死、水肿改变，血供较差。其中12例做了额、颞极切除的内减压，术毕均行硬脑膜修补减张缝合，有13例本次已知为高级别胶质瘤病例给予去骨瓣，术后常规给予脱水、抗炎、短期激素及支持治疗等措施。

2　结果

2.1整体效果本组患者术后22例无明显并发症，恢复良好；出现并发症者6例，包括不完全性失语2例，偏瘫加重2例；因术后脑水肿病情加重及切口感染不愈各1例，后期家属放弃治疗。

2.2病理结果提示胶质瘤复发16例（占该组病例的57%，包括2例小脑肿瘤），其中有6例较首次术后的病理级别增高；转移瘤为肺癌和乳腺癌转移各2例；炎性反应6例，分别为胶质瘤术后5例、鼻咽癌及小脑血管母细胞瘤接受放疗者1例；多发的中枢性淋巴瘤2例。

3　讨论

颅脑肿瘤首选手术切除，以期获得准确的病理特性，同时全部切除或尽可能多地切除肿瘤组织，为后续辅助治疗提供条件；尤其随着术中导航、术中影像、术中电生理指导的功能定位等设备、技术的运用，使手术全部切除率不断增高、术后并发症日趋减少，已形成业界的共识。但高级别脑胶质瘤及邻近脑功能区肿瘤仍有较高的术后复发率，仍需要术后的辅助放化疗；一些多发脑肿瘤，高龄体差、惧怕手术等脑瘤患者或愿将放化疗作为首选。但放疗后再复发或放射性脑损伤导致病灶扩大、占位效应显著的病例近年明显增多，再次开颅手术切除病灶并减压则成为最有效的方法。结合本组病例就相关问题讨论如下。

3.1胶质瘤复发与再手术胶质瘤是颅内常见的原发肿瘤，术后容易复发，如胶质母细胞瘤平均生存期约为12～15个月，间变性星形细胞瘤约为2～5年［1］；为减缓复发，术后放疗则是目前胶质瘤最主要的辅助治疗手段之一，但后续随访中鉴别术后胶质瘤是复发还是放射性损伤则直接影响患者的巩固性治疗和预后。放射性脑损伤（又称放射性脑病）是放射线对神经组织的直接作用，是颅脑肿瘤、颅内血管畸形及头颈部肿瘤放射治疗后的严重并发症之一；放射性脑损伤分为急性反应、亚急性（早期迟发性）反应和晚期迟发性反应；早期迟发性反应（放疗后1～6个月）一般都是暂时和可逆的，神经系统症状通常可以完全恢复，晚期迟发性反应发生于放疗照射结束后数月至数年，包括局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类；晚期迟发性反应在临床表现为神经系统功能障碍且进行性加重，是不可逆性损伤，重则危及生命。目前对胶质瘤综合治疗后的复发抑或放射性损伤的鉴别主要依赖其影像学改变为据，在常规影像检查中复发胶质瘤很难与晚期迟发反应性放射性脑损害相区分。国内外研究报道的检查方法很多，其中依局部组织血供改变、血脑屏障破坏程度、组织代谢率等为基础的MRI（DWI、PWI、MRS等技术）或正电子断层扫描（PET）检查方法被证明准确性和特异性更高；磁共振灌注加权成像（PWI）是反映组织微血管分布及血流灌注情况的磁共振检查技术，其检测指标中的rCBV显著增高多被证明能提示肿瘤复发［2］，应用动态对比增强磁共振成像（DCE－MRI）技术也发现Ktrans（对比剂从血浆空间渗漏到血管外细胞外的转运系数）、Ve（血管外细胞外空间容积分数）两个参数在复发胶质瘤中同样明显增高［3，4］，能明显地区别于放射性损伤。值得一提的是近些年学术中常提到的肿瘤“假性进展”概念，是指胶质瘤治疗后在MRI增强影像学上所表现的原肿瘤区域强化范围增加或出现新的强化灶，是一种与放化疗后肿瘤及其周边组织损伤、血脑屏障破坏、血管内皮细胞损伤有关的反应，引起的水肿及占位效应均不显著［5－7］；一般出现在放射治疗后3个月左右，且多在放射治疗联合TMZ同期化学治疗后发生。对放射性脑损伤或假性进展者可试用糖皮质激素、脱水剂、营养神经药物（依达拉奉）、高压氧、小剂量贝伐单抗VEGF抗体治疗，证明能缓解症状、改善预后。目前，任何一种影像技术均不能完全鉴别肿瘤复发与假性进展或放射性脑损伤，最精确的诊断仍是术后的病理诊断，为防止误判必要的随访复查十分重要；从本组病例可见术前影像与术后病理结果比较其误判率接近18%，也说明在患者临床症状进行性加重，影像又提示有明显占位效应者，及时的再次切除病灶及必要的减压手术对患者预后至关重要，甚至能及时挽救脑疝患者的生命。

3.2脑转移瘤及多发肿瘤再手术脑转移瘤是颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、脑神经和颅内血管的转移性肿瘤，20%～40%颅外恶性肿瘤在病程中将发生脑转移；其中肺癌的脑转移发生率在50%以上，其次为乳腺癌、消化道肿瘤、肾癌及黑色素瘤等，约70%脑转移瘤为多发病灶［8，9］。全脑放疗仍然是多发脑转移瘤的有效治疗手段，目前在我国的全脑放疗计量以3000 cGy/10次及4000 cGy/20次方案较为常用，单次剂量不宜>300 cGy，否则可能带来严重的晚期神经功能毒性反应。立体定向放疗（SRT）在多发脑转移瘤的治疗中也发挥着越来越重要的作用，其最大的好处是单次剂量大、局部照射对周围正常组织影响小，特别是转移灶数目在3个以下、最大径<3 cm的患者，SRT可作为该类脑转移瘤患者的首选治疗［10］。部分多发脑肿瘤可能早期发现不了原发灶或性质难定，建议首次术切可及的大病灶或定向活检后，再根据病理诊断给予必要的放化疗方案；本组中有两例多发脑瘤也是在放疗后出现病灶扩大，经术切大病灶后准确定性为中枢性淋巴瘤才得以施行合理辅助治疗。作者的体会是对于放疗后的多发肿瘤灶，当病灶明显扩大产生占位效应或保守治疗难以解除颅高压症状者，积极的开颅手术切除较大病灶可获得事半功倍之效。

3.3再手术适应证复发脑肿瘤或严重放射性脑损伤患者，再次开颅手术对患者有积极意义，甚至是救命稻草。但必定该类患者多属肿瘤晚期，再次开颅手术必须评估其体质和心理的承受能力，权衡利弊严格把握手术指征；笔者总结经验建议适应证为：（1）病灶产生明显占位效应，且位于非重要功能区者可酌情施行病灶扩大切除及可能的颅内减压手术；（2）KPS（Karnofsky评分）70分以上，预计术后生存期6个月以上；（3）小脑病变表现为脑干受压和阻塞性脑积水则及早再手术；（4）颅内占位导致临床难以控制的癫发作；（5）原发灶为放射不敏感肿瘤如结肠癌、肾肿瘤或黑素瘤。

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［2015－07－19收稿，2015－08－17修回］

［本文编辑：李思睿］

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.012

［中图分类号］R739.41：R651.1+1：R730.55

［文献标志码］A