结肠造口回缩继发皮肤黏膜分离合并手术切口裂开1例护理

刘会玲，刘海燕



结肠造口回缩继发皮肤黏膜分离合并手术切口裂开1例护理

刘会玲，刘海燕

［关键词］造口回缩；皮肤黏膜分离；手术切口裂开；湿性愈合

［作者单位］266071山东青岛，解放军401医院泌尿外科（刘会玲），护理部（刘海燕）

造口回缩是造口术后主要并发症之一，其发生率在肠造口并发症中占1.5%～10%［1］。Arumugan等［2］将造口回缩定义为造口位于腹部皮肤表面0.5 cm及以下，部分需要通过手术处理，造口重建。造口回缩发展至皮肤表层下面时，可继发造口周围皮肤黏膜分离，严重时排泄物渗漏可导致肠造口周围感染，甚至引起腹腔内感染［3］。而手术切口上开设造口容易引起切口感染，影响切口愈合［4］。笔者所在科收治了1例直肠癌术后1年并发肠梗阻行横结肠造口术的患者，术后出现肠造口严重回缩，继发造口周围皮肤黏膜全周分离合并手术切口裂开等并发症。通过选用合适的造口用品及新型敷料换药，取得满意效果，报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料患者，男，40岁。直肠癌术后1年，因“肛门停止排便伴腹胀20 d，停止排气11 d，于2014－11－05门诊以”直肠癌术后，肠梗阻”收入院。意识清，T 37℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 144/89 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。经保守治疗无效，急诊在全麻下行横结肠造瘘术，中上腹纵向切口，造口位于切口上，造口开口低于切口皮肤平面。术后第4天出现造口严重回缩，底盘渗漏，给予更换造口袋。术后第6天出院。出院后造口袋仍渗漏，粘贴不住，第2天即来造口门诊就诊。移除造口底盘发现造口严重回缩，造口下方手术切口裂开。造口排便通畅，为成形软便，纤维素多，3次/d。患者无发热，有糖尿病史1年，长期服用降糖药物空腹血糖控制在5.0～9.0 mmol/L。慢性肝炎病史3年。

1.2造口及伤口情况患者见中上腹部有一纵向切口，长约7 cm，切口中央开设一横结肠造口，造口呈圆形，直径3 cm，造口乳头内陷于腹部皮肤表面下1.7 cm，皮肤表面看不到肠黏膜，呈严重回缩状态，肠黏膜与腹部皮肤全周分离，与皮肤之间形成新的开放性伤口，探查基底部与腹腔不相通。肠黏膜红润，血液循环良好。造口上方切口已愈合，造口下方切口裂开，缝线部分脱落，大小2.2cm×1.2cm× 0.5 cm，基底25%黄色，75%红色，渗液量中等，无异味；探查周围无潜行和窦道，切口周围皮肤轻度红肿，按压有轻微疼痛，无波动感。

1.3结果选用新型抗菌敷料和湿性愈合敷料进行换药处理，对合切口同时用新型敷料粘贴，2周后切口愈合，皮肤黏膜分离愈合。对回缩的造口选用了凸面造口底盘和佩戴专用腰带，2周后造口黏膜逐渐凸出，内陷在腹部皮肤表面下0.1 cm。没有出现造口袋渗漏情况，患者能自我护理造口。

2　护理

2.1手术切口护理碘附常规消毒，拆除未脱落的缝线进行扩创，清除坏死组织，探查深度，是否存在潜行和窦道，观察基底组织情况。生理盐水棉球彻底清洗干净切口，干纱布吸干水分及渗液，选用藻酸盐银离子敷料填塞，表面使用水胶体敷料透明贴覆盖，便于粘贴造口袋，同时保持伤口湿性愈合环境。本例患者应用藻酸盐银离子敷料填塞4 d后伤口基底呈现100%红色，无气味，肉芽组织生长良好。对合切口撒护肤粉吸收渗液，用水胶体敷料透明贴进行粘贴，促进切口闭合。切口侧端用防漏膏封堵，避免粪便污染切口，2周后切口愈合。

2.2造口护理生理盐水清洁造口，碘附常规消毒皮肤黏膜分离形成的开放性伤口、生理盐水棉球清洗后，填塞藻酸盐银离子敷料预防感染和吸收渗液，促进伤口愈合。用防漏膏封堵皮肤黏膜分离处一周，评估患者无肝硬化和腹腔积液，将其使用的一件式平面底盘更换为两件式凸面底盘，佩戴专用腰带，调整腰带松紧度，尽可能使造口基部膨出，以利于排泄物的排出，减少渗漏的机会。教会患者每次排便后及时取下造口袋倾倒排泄物并清洁造口，减少粪便污染切口。本例患者采用两件式凸面底盘加造口腰带进行造口回缩的处理，效果明显，造口黏膜逐渐凸出，没有发生造口底盘渗漏情况，2 d后造口内陷由1.7 cm变为0.8 cm，1周后内陷为0.4 cm，2周后内陷为0.1 cm。2周后皮肤黏膜分离处开放性伤口愈合。

2.3心理护理患者术后发生造口回缩及切口裂开等并发症。底盘渗漏造口袋粘贴不牢问题一直困扰着患者，表现焦虑、郁闷，担心治疗效果。因此，应多关心、安慰及鼓励患者。向其讲明治疗方案，得到患者认可，每次换药时将治疗进展情况告诉患者，让其看到治疗的效果和希望，消除焦虑心理。同时，操作者熟练的护理技巧和自信也是减轻患者焦虑心理的重要因素。该患者表情痛苦、忧郁，对治疗缺乏信心。通过向其讲明根据现状所采取的处理方案、依据以及预期效果等，以增加患者对医师的信任，容易接受治疗。2 d后再次来换药时，患者面带微笑，对治疗效果非常满意。

2.4饮食指导指导患者加强营养，嘱其进食高蛋白、高维生素、低脂少渣食物，避免进食难消化的食物，以免粪便堵塞造口。注意饮食卫生，避免腹泻。少量多餐结合二甲双胍0.25，tid，拜糖平50 mg，tid，控制血糖，并注意监测血糖和尿糖变化。

3　体会

肠造口高度最好能突出皮肤水平面约1～2 cm，便于粘贴造口袋时能将肠造口周围皮肤保护周密，以防排泄物浸渍肠造口边缘［3］。造口回缩常见原因有肠游离不充分，产生牵拉力；肠系膜过短；造口周边缝线固定不牢或缝线过早脱落，造口周边愈合不良，引致瘢痕组织形成；襻式造口的支架过早除去；体重急剧增加等。本例患者存在皮下脂肪层较厚、皮肤开口较小、肠游离不充分等原因造成造口严重回缩，继发皮肤黏膜分离，粪便排泄不畅污染手术切口。又因急诊手术，肠道准备不充分，增加排泄物污染手术切口机会，造成手术切口裂开，影响切口愈合。如何改善造口回缩，有效收集粪便，避免粪便污染手术切口是关键。本例患者采用两件式凸面底盘造口袋，凸面底盘加压于造口周围皮肤，专用腰带使底盘与周围皮肤完全接触，皮肤下压，使肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象。两件式造口袋可以随时打开，便于患者自我清洁及时处理排泄物，减少切口污染和底盘渗漏。藻酸盐银离子敷料具有非常迅速的杀菌作用，同时能快速吸收并处理渗液，形成凝胶，保持伤口湿润，发挥自溶清创作用，促进肉芽组织生长，建立湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合［5］。水胶体敷料为伤口提供湿润愈合环境，加速肉芽组织生长和上皮细胞的移行，促进切口愈合。及时的心理疏导和心理支持非常重要，有利于缓解紧张、焦虑的心理状态，使患者积极配合治疗护理，顺利康复。

参考文献

［1］俞徳洪.肠造口治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：191－192.

［2］Arumugam PJ，Bevan L，Macdonald L，et al.A prospective analysis of stoma related complications［J］.Colorectal Dis，2005，7（21）：279－285.

［3］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：309－312.

［4］黄漫容，彭利芬，李敏宜，等.1例造口回缩合并造口旁伤口深部感染患者的护理［J］.护理学报，2014，21（1）：49－51.

［5］陈秀君.藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理［J］.护士进修杂志，2012，27（18）：1710－1712.

［2015－05－27收稿，2015－06－25修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.031

［中图分类号］R473.6

［文献标志码］B