儿童先天性心脏病体外循环术后消化系统监护

2016-04-05陈秀春

实用临床护理学杂志(电子版) 2016年5期

关键词：鸣音体外循环胃肠功能

陈秀春，杜娜

（广州市妇女儿童医疗中心心脏中心CICU，广东广州 510623）

儿童先天性心脏病体外循环术后消化系统监护

陈秀春，杜娜

（广州市妇女儿童医疗中心心脏中心CICU，广东广州 510623）

体外循环术后；消化系统；监护

体外循环心脏手术后消化道并发症的发病率为2.1%，但死亡率却高达19.4%～87%［1］。随着体外循环及手术技术的提高，重症、复杂手术的逐年增多，消化系统并发症得到越来越多的重视。小儿胃肠功能障碍和衰竭，其临床表现为：在危重病症的基础上出现腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样液体，呕血和黑便等，常预示病情加重和预后不良［2］。为此，本文选取2015年1月～12月我院收治的先天性心脏病体外循环术后患儿959例作为研究对象，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取2015年1月～12月我院收治的先天性心脏病体外循环术后患儿959例作为研究对象，男621例，女338例；年龄3天～10岁；平均体重7.22 kg。

1.2 护理

1.2.1 成立营养支持小组：我中心在2015年1月成立营养支持小组，共有12名成员，科主任负责营养支持方案的全面监控；1名主治医师负责培训值班医生，使观察处理肠内营养过程中特殊情况的流程标准化；另一名主治医师负责肠内营养方案的落实及质量控制；一名护长对所有护理人员进行系统的培训，定时考核抽查，确保肠内营养方案有效安全的落实；另一名护士长负责质控及收集数据；6名护士带班组长分别负责质控本班的患儿营养支持方案的落实情况及资料的登记情况；资料收集使用营养登记表，记录患儿进食的配方奶名称、能量密度、蛋白含量，核算出每例患儿要达到的目标能量值；每天测量和记录体重、腹围；每班记录患儿进食量、排便次数以及喂养不耐受的表现。最后由1名研究员负责定期收集资料进行统计分析，及时反映在方案落实及资料登记方面的疏漏。

1.2.2 术后全面评估胃肠功能：柴文祥［3］的研究认为体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间和术后肾功能不全是体外循环术后消化系统并发症发生的高危因素。因此对入室前即存在高危因素的患儿加强对胃肠道功能的监测。充分了解术中情况后按照护理评估从视触扣听四个方面监测胃肠道功能。看腹部形态，有无腹胀。定时回抽胃液，观察胃液质和量。触摸腹部柔软度及有无包块。叩诊腹部了解腹胀情况。听诊肠鸣音恢复情况。

1.2.3 早期肠内营养：对于血流动力学不稳定的危重症患者早期肠内营养支持的目的在于维护肠黏膜的屏障功能，而不是充足的热量供应。婴儿复杂先心患儿病情危重，在术后血流动力学不稳定期间，部分学者进行的早期肠内营养尝试已取得较好疗效。Khalid等［4］研究结果显示早期肠内营养能降低ICU中血流动力学不稳定患者的总体病死率，在需要多种血管活性药物支持的危重症患者中，其优势更为显著。因此术后对患儿吞咽反射功能和胃液、听诊肠鸣音、触诊腹部情况进行评估后，应早期行肠内营养，恢复胃肠功能。对于胃液清亮、无腹胀、无肠鸣音消失等明显无胃肠功能障碍的患儿和胃肠功能已经恢复至无明显症状的患儿，给予温水试喂。吞咽反射良好，进食半小时后无不良反应者，即给予配方奶喂养。原则是循序渐进，由少到多，逐渐过渡。每次进食前均应评估患儿消化情况并及时调整喂养计划，若出现腹部膨胀，腹肌紧张则可能有肠胀气或消化不良的情况，可给予肛管排气，按摩腹部或延迟喂养等方法。

1.2.4 机械通气患儿的肠内营养：对于机械通气大于24 h，术后6 h内能听诊到肠鸣音的患儿，进行低剂量早期肠内营养，简单先天心脏病起始量为1 ml/kg·h，每6 h加奶一次，每次增加1 ml/kg，目标热量是100～110 kcal/kg·d；复杂先天心脏病起始量为1 ml/kg/h，每8 h加奶一次，每次增加0.4 ml/kg，目标热量也是100～110 kcal/kg·d；出现胃肠道不耐受时，则暂缓加奶速度或短时间中断肠内营养，再继续肠内营养并逐步加大奶量。如为左心流出道梗阻或左心发育不良患儿则常规使用肠外营养48～72 h后评估胃肠功能恢复情况再行肠内营养。

1.2.5 重度胃肠功能障碍护理：对于此类患儿应从全身各个系统着眼考虑，此时消化系统与呼吸循环泌尿内分泌等系统环环相扣。关注患儿心肺功能，大剂量血管活性药物在改善患儿低心排的同时亦加重消化系统的缺血缺氧。黄疸出现后应测定血中胆红素及经皮胆红素，常规给予白蛋白退黄，同时加用维生素K1，注意皮肤护理。出血合并低心排的患儿，在禁食、改善心功能的前提下，可予奥美拉唑等对症处理。定时抽吸胃管了解胃内容物的性状，遵医嘱用温盐水洗胃。同时做好病情观察与记录。对于左心流出道梗阻及左心发育不良的患儿，术后如果存在严重低心排或由于血压突然升高，可出现坏死性小肠结肠炎（NEC）。临床表现为腹痛、发热、呕吐、便血、腹痛为持续性并进行性加重，伴腹肌紧张和压痛，呕吐物可为胃内容物、胆汁，腹部平片可确诊。应禁食、胃肠道引流，如果病情加重出血肠穿孔，需行急诊手术切除坏死肠段。