医用高值耗材精细化管理模式的探讨与实践

王传政，许 月，戚秀秀

卫生事业管理

医用高值耗材精细化管理模式的探讨与实践

王传政，许 月，戚秀秀

医用高值耗材；全封闭管理；材占比控制

根据行业专家估计，中国每年因为医保欺诈和浪费造成的医保支出浪费超过2000亿［1］。新医改相关文件要求，“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。医用高值耗材（以下简称高值耗材）是医用耗材中的特殊种类，占医用耗材比例高达60%以上，因此高值耗材的规范化管理对确保医疗质量、有效防止过度医疗具有十分重要的作用［2］。

1 高值耗材定义

高值耗材主要是相对于低值耗材而言的，一般是指对医疗安全至关重要、生产使用必须严格控制、限于某些专科使用且价格相对较高的消耗性医疗器械。目前医院常用的高值耗材主要分为骨科类、心脏介入类、血管介入类、消化肝胆介入类等植入性或介入性医用耗材。此类耗材在地方物价和医保政策的规定中可单独计价，医院可以根据具体管理的需求，来确定单价在一定数额以上的医用耗材纳入高值耗材管理的范畴［3］。

2 当前通常管理模式及其存在的弊端

由于手术的复杂性和不确定性，手术前一般无法准确确定将要使用的高值耗材，往往是要在手术过程中，根据实际的病情需要才能最终确定手术使用高值耗材的规格和数量。因此，通常情况是医师和高值耗材供应商根据已有的病情资料判断，对可能用到的医用耗材规格和数量都进行备货，供手术现场挑选使用。医院是在高值耗材手术使用后进行计价收费，由供应商或使用科室定期将发票等单据送到采购部门，办理入库、出库手续，以及相关财务手续，财务部门按流程给供应商支付货款。采购和监管部门往往见不着高值耗材实物，而采购、验收、保管、使用、计价、监管等工作通常都由使用科室自行负责。这种通常的管理模式在实际运行中，存在着一些明显的弊端［4］。

2.1 采购部门无法准确掌握使用信息 当遇到紧急医疗事件或供应商配送能力出现问题等特殊情况时，由于采购部门无法准确掌握使用信息，难以进行有效协调，将影响临床医疗救治。

2.2 医院不能做到实时经济核算 科室使用高值耗材后立即进行计价收费，形成科室收入，但使用科室到采购部门进行成本核算的时间相对滞后，加之使用科室随意调整成本，科室的收支不能实时对应。这样就无法即时体现全院的耗材真实使用情况，不能为医院决策提供实时准确的信息。

2.3 科室管理可能出现漏洞和混乱 由于对使用科室监管的缺失，可能出现部分特殊患者使用高值耗材后没有进行计价，以及相关专家外诊借用高值耗材不及时登记，却都在医院财务上进行核销。这些情况医院采购监管部门无法掌握，也无法进行监管，可能会给科室和医院造成直接的经济损失。

2.4 可能出现高值耗材空收套收、使用数量虚记多记的情况 导致过度医疗，形成医保欺诈，浪费医疗资源。高值耗材使用后由使用科室自行计价，存在不符合事实的可能。特别是在一些可吸收的植入性材料，由于只能在手术过程中根据病情确定使用数量，术后也无法进行有效的监管，因此在使用上可能存在较大的随意性［5］。

2.5 可能出现影响医疗质量和医疗安全的情况由于对配送商缺乏有效的监管，在高值耗材的使用过程中，可能出现偷梁换柱、以次充好的情况。更有甚者，如果不同材质的产品混合搭配使用（如钢板和螺钉），将会加剧其在人体内的电化学反应，加快腐蚀变性，影响医疗安全。

3 全封闭流程管理模式的探索与实践

探索高值耗材的精细化管理，实行全封闭流程管理，建立对高值耗材使用的监控系统，主要是指对高值耗材从准入审核、库房管理、需求确认、消毒配送、使用监管、质量跟踪的全流程实施管理。通过建立耗材实物库房，整合消毒配送流程，取消供应商手术跟台，完善监控管理机制，实施材占比控制等举措，顺应新医改的要求，保证医疗质量，有效地防范了可能的舞弊行为，一定程度上遏制了过度医疗，降低了平均住院费。

3.1 依托信息管理系统 该系统能够实时记录高值耗材的具体使用情况，包括患者ID号、使用日期、手术医师，产品的品规、数量、批号、费用等信息，并建立完整的高值耗材的使用档案，可以提供准确的溯源查询数据，方便进行各种分析和统计［6］。

3.2 制定标准管理流程

3.2.1 严格产品准入管理 高值耗材的采供管理原则上实行限制品牌数量、限制供应商数量的模式。对同一类耗材，确定准入的国产及进口的品牌数量，在军区或医院集中采购中选目录范围内遴选，减少同一类高值耗材供应商数量。医院确定《医用高值耗材使用目录》后。任阿单位和个人不得随意采购目录外的高值耗材，特殊情况按规定流程，经审批同意后，方可临时购入使用。

3.2.2 建立耗材模拟库房 为安全高效保障高值耗材的供应，医院在采购中心设立高值耗材模拟库房，由专人负责管理，建立视频监控系统，实行24小时值班制度。配送商将高值耗材实物送到库房进行虚拟入库，负责登记建账，耗材产权在使用前归配送商所有，医院不用支付货款。

3.2.3 规范临床使用申请 对择期手术，由使用科室提前填具规范的高值耗材使用申请表送交办公室，包括科室名称、申请医师、使用日期、患者姓名、住院ID号、耗材名称、品牌规格、数量等信息。

3.2.4 封闭验货配送流程 所有临床使用申请在耗材实物库房进行统一配送，按实际备货的品规和数量，建立填写高值耗材使用登记表。需要灭菌的产品由采购中心打包交由供应室灭菌，灭菌好后再由供应室送到麻醉科，并由麻醉科器械护士分派到具体手术间。无菌产品根据手术排班系统直接配送到相应的手术间，并与麻醉科器械护士进行现场交接。

3.2.5 完善监控管理机制 高值耗材使用后，须由手术医师和器械护士在《登记表》上共同签字确认手术中高值耗材实际使用的数量。麻醉科负责监督高值耗材的实际使用情况，办公室人员负责回收剩余耗材，如发现数量不符等特殊情况，可调手术室内监控系统及时确认。

3.2.6 及时进行计价收费 办公室人员根据签字确认的《登记表》的规格和数量，打印并扫描每件耗材的条形码，完成实际的入库、出库，计价工作，这项工作要求在手术后24小时内完成。然后再通知供应商开具发票送采购中心，相关发票不再回到使用科室。

3.2.7 建立可追溯档案 麻醉科负责将相应高值耗材的产品合格证条码（厂家提供）贴附在《登记表》第二联背后，留存病历中备查。办公室将产品合格证条码（厂家提供）贴附在购置协议书背后上，计价条码贴附在《登记表》第三联背后，办公室按时间进行建档备查。

3.2.8 落实结算核销制度 供应商出具正规发票后，采购中心需依据信息系统再次核对相应高值耗材使用情况，确认无误后，连同信息系统的入库单据一起交耗材专业会计进行结算。这样能够确保医院支付的每一笔货款，财务上都有相应的入账，也就是说医院必须先收到了钱才能支付货款，维护了医院的利益。

4 材占比控制的意义及具体措施

材占比指的是实际耗材支出占医疗收入的比值。耗材使用中的不合理行为实际上也普遍存在，以前未受到管理层的重视。现在对耗材的合理使用提出要求，就是设定全院材占比。

4.1 材占比控制的意义 材占比指标的设定目的是为了使各科室加强对医务人员医疗行为的内部控制，引导合理使用耗材。随着医疗技术的发展，医用耗材的费用占整个医疗费用的比重也不断攀升。因此加强医用耗材的管理，降低材占比对降低患者的平均住院费用、有效防止过度医疗具有十分重要的作用。

4.2 材占比控制的具体措施 医院设定院级材占比指标，再根据既往各科实际使用耗材的情况结合各科室发展情况，确定各科室的材占比指标（核定材占比）。将材占比超标（实际材占比超出核定材占比）纳入医院综合目标考评，每月对各科室材占比超标情况进行处罚。医院对耗材使用金额最高的骨科进行耗材处方点评，对耗材不合理使用的情况进行改进。对违规的情况进行处罚。

［1］姜国平.大数据分析实例［EB/OL］.［2014-06-12］.http：//blog. sina.com.cn/s/blog_4cc6846d0101u5rv.html

［2］过 皓.关于医院高值耗材管理与医保费用控制的探讨［J］.中国医药指南，2013（1）：667-668.

［3］汪永莲，张超群.医疗机构高值耗材质量管理规范初探［J］.中国循环杂志，2014（21）：236-236.

［4］张文峰，刘永平，彭小斌.基于零库存的医用高值耗材管理模型的实现［J］.中国医疗装备，2014（5）：85-86.

［5］杨小丽.医院高值耗材管理模式的探讨［J］.医学信息，2014（18）：27-28.

［6］冯坚梅.高值医用耗材规范管理的探讨［J］.医疗装备，2014（6）：51-52，53.

［2016－02－12收稿，2016－03－10修回］ ［本文编辑：刘立平］

R197.322

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.042

271000山东泰安，解放军88医院（王传政，许月，戚秀秀）