1例全身多处不可分期压疮的护理

张 艳，赵玉兰

1例全身多处不可分期压疮的护理

张 艳，赵玉兰＊

周围神经病；不可分期压疮；护理

周围神经病患者是压疮发生的高危人群［1］。压疮一旦发生，将持续影响着患者的健康状况、生活质量。2014-12-21笔者所在科收治了1例全身多处不可分期压疮的患者，现将护理方法及体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，72岁。以“双下肢间断浮肿2年，加重伴无力、卧床5月”入院。入院时查体：T 37℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 110/70 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），意识清，慢性病容，被动体位，患者右臀部、左臀部、骶尾部、左股后侧、右足跟部、左足跟部分别可见40 cm×21 cm、18 cm×12 cm、15 cm×11 cm、13 cm×10 cm、6 cm×4 cm、6 cm×5 cm不可分期压疮。核磁检查示：臀大肌、臀中肌坏死，深达骨质。各处压疮均有黑色坏死组织覆盖，有大量黑色渗出物，呈恶臭味。血常规检查示：血红蛋白59 g/L，白蛋白20 g/L，总蛋白43 g/L，红细胞计数1.98×1012/L，红细胞压积18.8%，尿素20.2 mmol/L，肌酐86 μmmol/L，钠126 mmol/L，氯95 mmol/L，钙1.6 mmol/L。肺CT示：双肺炎症、双侧胸腔及心包腔积液。患者会阴、双下肢、双足严重浮肿。

2 护理

患者因年龄大，长期卧床，营养状况差，肺部及双臀部、骶尾部感染严重，入院后给予消炎抗感染、祛痰、改善微循环、营养支持等药物静脉滴注治疗，留置导尿，气垫床防治褥疮。

2.1 压疮伤口愈合不同阶段的处理 每次换药评估伤口的面积大小、组织颜色、渗液量多少、有无臭味及周围皮肤情况，并使用数码相机拍摄照片，根据伤口的TIME［2］处理原则及湿性愈合理论，在伤口的不同时期采取针对性的处理，并按照该院压疮护理记录要求进行记录。

2.1.1 黑色伤口期 重点是清除坏死组织，但由于患者年龄大，压疮创面大，全身营养差（白蛋白＜25 g），基础疾病多，需谨慎清创。入院后前2 d给予营养支持，碘伏消毒，纱布垫包扎保护。取得患者及家属同意后，入院后第3、9、16天分别开始右臀部、左臀部、骶尾部坏死组织清除术。其他3处压疮每日给予碘伏消毒，保留黑痂，暂不处理。清创的关键在于“边溶解，边修剪”［3］，少量多次缓慢清除坏死组织。用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗创面，周围皮肤碘伏消毒，用无菌剪将易去除的坏死组织剪掉，不易剪掉的用刀片划痕后美清佳进行自溶清创，藻酸盐银离子敷料抗感染，使用泡沫类外层敷料管理渗液，纱布垫包扎保护。根据渗液情况判断换药次数。

2.1.2 黄色伤口期 第8天右臀部伤口40 cm× 21 cm×8.5 cm，以黄色坏死组织为主，14 d后伤口黑色坏死组织全部清除，损伤达骨膜，判断为Ⅳ期压疮。第14天左臀部伤口18 cm×12 cm×9 cm，以黄色坏死组织为主，坏死达坐骨结节，判断为Ⅳ期压疮。第23天骶尾部伤口15 cm×11 cm×3.5 cm，损伤达骨膜，判断Ⅳ期压疮。各处压疮渗液量大有臭味，周围皮肤红肿，此期重点为控制感染及管理渗液。用1.5%稀释过氧化氢溶液和生理盐水冲洗创面，黄色坏死组织处使用美清佳自溶清创，美盐敷料覆盖；肉芽组织处使用美诺佳促进肉芽组织生长，美即爽敷料覆盖，外层使用泡沫类敷料管理渗液。根据渗出情况酌情换药。

2.1.3 红色伤口期 第27天右臀部伤口28 cm× 15 cm×8.5 cm，创面的100%红色，渗液量中等，无臭味，周围皮肤颜色、温度正常无水肿。由于组织缺损较多，请骨科会诊。患者全身皮肤较差，不具备皮瓣移植的条件，在骨科主任医师指导下，对创缘能够基本对愈的部分伤口做简单的缝合，缩小创面。缝合后创面分为两部分，面积为15 cm×13 cm+13 cm× 10 cm。第39天左臀部伤口13 cm×9 cm×8.5 cm，创面的95%红色，渗液量中等，无臭味。给予简单的5次皮瓣缝合缩小创面，缝合后创面为9 cm×9 cm× 4.5 cm。此期重点为促进肉芽组织的生长，生理盐水冲洗创面后给予美诺佳促进肉芽组织生长，美即爽敷料覆盖，外层使用泡沫类敷料管理渗液。根据渗液情况换药，尽可能延长换药周期。骶尾部伤口由于患者体位摆放不配合，以致创面反复受压，愈合情况不良，第41天创面的60%红色，治疗同黄色伤口期。

2.1.4 粉色伤口期 第40天右臀部伤口100%红色，渗液量少，无异味，周围8～10 cm粉色表皮生长。第45天左臀部伤口100%红色，周围5～7.5 cm粉色表皮生长。此期重点是促进表皮生长。

2.2 加强基础护理 保持床单位平整、清洁，使用气垫床，翻身扣背1次/h，避免托、拉、拽动作，侧卧位时采用30°斜侧位，坐位时床头抬高角度＜30°，骨隆突处皮肤给予赛肤润涂抹［4］。做好大小便的护理，给予留置导尿，大便污染伤口敷料时应及时更换。

2.3 营养支持 鼓励患者进食高蛋白、高热量、低脂肪的易消化食物，如鸡汁、鱼汤、牛奶、海参汤等。食欲差时，可少量多次进食。遵医嘱给予人血白蛋白，复方氨基酸、中/长链脂肪乳等胃肠外营养，以改善患者全身营养状况，增强机体抵抗力，促进压疮愈合。

2.4 心理护理 患者由于长期卧床，生活不能自理；病程迁延、医疗费用昂贵；家人照护知识缺乏，饮食不合理；家庭关系不和睦等，易产生急躁、孤独、悲观、绝望等负面情绪，对疾病治疗及生活质量失去信心。护士应多关心患者及家属，利用各种沟通技巧，耐心安慰，积极疏导患者及家属，提高其心理承受能力，战胜疾病的信心［5，6］。

3 体会

对此伤口首先是清除坏死组织，采取自溶清创与外科清创相结合的联合清创，妥善处理渗液，保持伤口适宜的湿度环境，并在伤口的不同阶段灵活选择不同类型的敷料。其次，加强压疮预防及护理的健康宣教是降低压疮发生的重要方面。由于该患者感觉障碍，长期轮椅坐位，导致发生双臀部及骶尾部巨大压疮；家属缺乏压疮预防及护理的相关知识，认识不到压疮发生的危害性，患者发生压疮初期，若未及时医治，最终患者会丧失生命。因此加强压疮预防及护理的社区健康教育，使患者及家属参与压疮的护理活动，是非常有必要的［7］。针对不同的人群，可采取多种形式的健康教育。如在社区组织培训，出版压疮防护知识专栏，免费发放健康宣传手册、宣传画报等，通过社区广播、电脑网络等电教途径宣传压疮防护知识，还可以深入社区，对有卧床患者的家庭进行实地讲解、演示，使健康教育落到实处，同时还应提高社区服务人员的压疮防护知识，做到有效指导。

［1］蒋琪霞，李晓华，王建东.医院获得性压疮流行病学特征及预防研究进展［J］.中国护理管理，2014，14（7）：676-679.

［2］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2004：60.

［3］蒋琪霞，徐格林，刘新峰.神经内科患者压疮不同清创方法的效果［J］.中华护理杂志，2009，44（3）：197-200.

［4］曹闻亚.国内外压疮预测量表及预防措施的研究［J］.护理实践与研究，2011，8（5）：58-60.

［5］罗盛清，梁业梅.压疮治疗护理新进展［J］.护理实践与研究，2014，11（4）：17-18.

［6］韦柳丽.老年患者的压疮护理进展［J］.蛇志，2014，26（2）：241-243.

［7］宁 宁，廖灯彬.临床伤口护理［J］.北京：北京科技出版社，2013：211.

［2016－01－15收稿，2016－02－13修回］ ［本文编辑：张鸿瑫］

R473.5

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.033

271000山东泰安，解放军88医院神经内科（张艳，赵玉兰）

赵玉兰，Email：yy88zyl@sina.com