腹腔镜经腹膜前疝修补术后并发症及治疗策略

许俊峰，郭献廷

腹腔镜经腹膜前疝修补术后并发症及治疗策略

许俊峰，郭献廷

腹腔镜；腹股沟疝；疝修补术；并发症

随着微创外科的不断发展，腹腔镜治疗腹股沟疝具有患者创伤小、疼痛轻、康复快、腹壁无明显瘢痕、复发率低等优点，逐渐被广大外科医师及患者所接受。目前腹腔镜经腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）治疗腹股沟疝已成为成熟的术式。2009年6月—2015年2月笔者所在医院施行腹腔镜腹股沟疝修补术的162例 （176侧），现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组162例。男147例，女15例；年龄37～83岁，平均63.2岁。斜疝106例，直疝56例；单侧疝134例（包括复发疝17例），双侧疝28例，包括对侧隐性疝6例。

1.2 手术方法 采用全身麻醉。患者取头低脚高位，经脐孔建立气腹，压力达10～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），穿刺10 mm Trocar，置入300腹腔镜，于双下腹腹直肌外侧穿刺5 mm Trocar，置入操作器械。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化，大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。分离腹膜前间隙，上至弓状下缘上 2 cm，下至Cooper韧带，内至腹直肌外侧和耻骨联合，外至髂前上棘。显露耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。补片卷曲自10 mm Trocar送入，将10 cm×15 cm（巴德3D）聚丙烯补片平铺或钉合在耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上，减小气腹压力至8～9 mmHg，可吸收缝合线连续缝合腹膜。

2 结果

162例患者手术全部成功，无中转开放手术。单侧时间为40～80 min，双侧为60～100 min，术后次日患者可进食、下床活动。5例行免钉合TAPP，术中损伤精索血管导致出血，立即止血，患者恢复良好，痊愈出院；3例术后出现阴囊血清肿，经穿刺抽吸治疗好转；1例术后出现腹股沟区疼痛、肿块、反复发热，补片周围组织感染，于术后1个月行补片取出，症状缓解，疝未复发；全部患者3～5 d出院，术后定期复诊，随访6～48个月，仅1例术后3个月内出现复发，复发率为0.56%；通过Lichtenstein手术再次修补。无内脏损伤、慢性疼痛及感觉异常的病例。

3 讨论

成人腹股沟疝是外科常见多发病，传统腹股沟疝修补术Bassini法，虽然这种手术使疝修补术后的复发率减少到10%，但由于未从根本上解决复发的原因，因此复发率并没有进一步降低，直到Lichtenstein等［1］提出了无张力疝修补术，才发现并解决了疝修补失败的潜在问题。随着腹腔镜技术的发展，TAPP技术合理，早期复发率低，已成为应用最广泛的LIHR术式［2］。

随着腹腔镜技术的成熟，目前最常见的术后并发症主要是血清肿、暂时性神经感觉异常、慢性疼痛［3］和术后复发等。

3.1 血肿或血清肿 术后血肿或血清肿是TAPP最常见的并发症，发生率约为5%［4］。表现为腹股沟区或阴囊内瘀血肿块。术中在剥离疝囊时损伤的精索血管分支退缩到腹股沟管内没有及时发现，或是在钉合补片时损伤了闭孔血管的分支，术后会引起明显的血肿；老年患者的血管脆性较高，创面渗血也是血清肿形成的一个主要原因。术后发生血肿或血清肿一般穿刺1～3次后即可消失，一般不造成大的危害。本组3例术后出现阴囊血清肿，经穿刺抽吸治疗好转。手术中操作应仔细，注意勿损伤精索血管，分离腹膜瓣及清除腹膜外脂肪时止血彻底，术后局部压迫尚无证据支持有减少血肿发生的作用。术后腹股沟区的感染大多与血清肿继发感染有关，血清肿切忌盲目反复的穿刺，以减少外源性的感染机会。发生感染后不一定要立即取出补片，可尝试引流或换药的方法，多数情况下是可以治愈的，效果不佳，可取出补片，本组1例术后出现腹股沟区疼痛、肿块、反复发热，补片感染，于术后1个月行补片取出，症状缓解，疝未复发。

3.2 神经感觉异常和慢性疼痛 术后神经感觉异常和慢性疼痛可能是与“疼痛三角”内过度分离、补片或疝钉刺激神经有关，表现为神经分布区域内的疼痛和麻木，一般于术后2～4周内自行消失，无需特殊处理，慢性疼痛的发生率大约在0.3%～3%之间［5］，研究表明与神经损伤有直接关系，用生物蛋白胶代替疝固定器来固定补片可明显降低慢性疼痛的发生率，治疗上首选非手术治疗，先口服镇痛药，无效后可局部注射麻醉药和强的松，手术治疗（如取出补片或神经根切除等）是无可奈何的最后选择［6］。

3.3 术后复发 复发率的高低是衡量一种疝修补术好坏的标准之一，在熟练术者所行的大宗TAPP病例中远低于传统疝修补术。术后复发主要原因考虑与补片尺寸太小、腹膜前游离的空间不足及补片缺乏有效的固定有关。足够大的补片、合适的腹膜前空间、确切的固定是避免疝复发的关键。本组1例术后3个月内出现复发，考虑与腹膜前游离的空间过大，补片相对较小，补片移位，未能完全覆盖耻骨肌孔所致。目前笔者所在院选用至少10 cm×15 cm大的补片，有效覆盖耻骨肌孔，完全修复了腹股沟部位的所有薄弱区域，精索成分应充分腹壁化，保证补片不卷曲，铺平后与腹壁贴敷良好且不易滑动，减少疝复发机会［7］。随着手术技术的不断成熟以及补片材料的不断更新，腹腔镜疝修补手术会有更广阔的发展前途。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AL，Amid PK，et al.The tension free hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

［2］郑民华.我国腹腔镜外科的未来发展方向［J］.外科理论与实践，2004，9（6）：443-445.

［3］李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的并发症分析［J］.临床外科杂志，2009，17（12）：806-809.

［4］Sayad P，Hallak A，Ferzli G.Laparoscopic herniorrhaphy：review of complications and recurrence［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tecb，1998，8（1）：3-10.

［5］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜腹股沟疝修补术常规［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：179-180.

［6］Palumbo P，Minicucci A，Nasti AG，et al.Treament for persistent chronic neuralgia after inguinal hernioplasty［J］.Hernia，2007，11（6）：527-531.

［7］郑民华.我国腹腔镜外科的未来发展方向［J］.外科理论与实践，2004，9（6）：443-445.

［2016－02－19收稿，2016－03－15修回］ ［本文编辑：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.015

471003河南洛阳，洛阳市第六人民医院普外科 （许俊峰，郭献廷）