中段胰切除术在胰腺体部良性病变中的应用

聂鲁愚, 包善华, 卢成林, 谢　敏, 王　健

(1. 马鞍山十七冶医院 普外科, 安徽 马鞍山, 243000;2. 南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆胰外科, 江苏 南京, 210008;3. 同济大学附属东方医院 肝胆胰外科, 上海, 200120)



中段胰切除术在胰腺体部良性病变中的应用

聂鲁愚1, 包善华2, 卢成林2, 谢敏2, 王健3

(1. 马鞍山十七冶医院 普外科, 安徽 马鞍山, 243000;2. 南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆胰外科, 江苏 南京, 210008;3. 同济大学附属东方医院 肝胆胰外科, 上海, 200120)

关键词:中段胰切除术; 胰腺; 良性病变

随着胰腺分段切除术研究的不断深入，越来越多的学者[1]认为胰腺良性病变应首选胰腺分段切除术，以有效地保存剩余胰腺的外分泌功能。本研究采用中段胰切除术对50例胰腺体部良性病变患者进行治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取鼓楼医院胰脾外科专业组2009年12月—2014年12月收治的患者50例，均为同一组医师行手术操作，其中男34例，女16例，年龄28～72岁，平均52.4岁。所有患者术中均行快速冰冻切片，病理证实为良性病变。病理类型：实性假乳头状瘤12例，胰岛细胞瘤18例，胰腺黏液性囊腺瘤4例，浆液性囊肿8例，神经内分泌肿瘤3例，慢性胰腺炎5例。

1.2手术方式

取上腹部正中切口。探查腹腔，于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，保护胃网膜左动脉。将胃翻向上方，充分显露胰腺。术中B超探查胰腺病变部位。左向右分离(病变位于胰体近胰尾)：采用腹腔外胰体尾切除术[2]，逐次分离脾周韧带，彻底离断脾肾韧带及脾膈韧带，显露脾蒂，保护脾脏不受损并将脾脏拖出腹腔外，显露胰后间隙，辨认病变处，确认需切除胰腺范围。右向左分离(病变位于胰体近胰颈)：自胰腺颈部肠系膜血管左缘起，自右向左直视下分离胰后间隙，避免脾动静脉损伤，辨认病变处，确认需切除胰腺范围。交锁缝扎胰腺头部断端，并于断端喷洒生物蛋白胶，剩余胰体尾行胰体尾空肠Roux-en-Y吻合术。

2结果

50例患者均成功完成中段胰切除手术，平均手术时间为(120±40) min，术中平均出血量为(200±80) mL，术中均未输血，术后平均住院时间为(12±5) d。术后6例患者出现短期小流量胰瘘(<50 mL/d，<8 d)，经保守治疗后，胰瘘愈合。2例术后脾静脉迟发性破裂出血，改行胰体尾+脾切除术后恢复良好。无其他并发症。随访10～24个月，未见肿瘤复发及新增糖尿病病例。

3讨论

随着胰腺外科的发展，胰腺分段切除术为胰腺外科医师认可的术式。中段胰切除术作为胰腺分段切除术的一部分，也逐渐成为一种常规术式，尤其在胰腺体部良性肿瘤的治疗中更具优势。以往的胰腺体部肿瘤手术方式多为病变近胰头，选择胰十二指肠除术；病变近胰尾则选择胰体尾切除术，优点是能彻底切除肿瘤，但可能导致因正常胰腺切除过多产生术后并发症。胰十二指肠切除术导致胰腺外分泌功能下降[3]。糖代谢功能受损在胰体尾切除术中更为常见，发生率达到15%，可能与B细胞在尾部有关[4]。

中段胰切除术的手术适应证：胰颈体孤立性病变、境界清楚、具有光滑包膜、与周围组织无明显粘连、病程表现为良性、胰体部外伤等。该手术的禁忌证：胰颈体病变境界欠清、包膜不完整、与周围组织粘连明显；怀疑恶性病变或明确恶性病变[5]；肿瘤直径较大，残留远端胰腺长度不足5 cm[6]。作者针对中段胰切除术难度大而改进了手术方式。根据胰腺占位位置区别，分别设计手术。① 胰腺病变靠近胰体尾，采用左向右分离。在分离脾周韧带显露脾蒂的基础上，彻底离断脾肾韧带及脾膈韧带。可初步将脾脏拖出腹腔外，显露胰后间隙，自胰尾向胰头分离直至病变的近端，再将胰体尾+脾脏拖出腹腔外后切除病变，完成吻合。② 胰腺病变靠近胰颈体部，采用右向左分离。自胰腺颈部肠系膜血管左缘起，自右向左直视下分离胰后间隙，避免脾动静脉损伤，自病变近端向远端分离，确认切除胰腺病变后完成吻合。

中段胰切除术大多为开放性手术，术中多采用自胰头向胰尾分离的方法。作者根据术中胰腺占位的不同，对胰腺占位提前预判后，采用直视下两种不同角度的中段胰切除术。从本研究患者的围术情况来看，中段胰主要的术后并发症仍然是胰瘘和出血。作者在中段胰切除术中，于胰管中置入支撑管后行胰管空肠黏膜吻合术能有效降低胰瘘发生率。出血并发症多由慢性胰瘘造成脾血管腐蚀所致，二次手术除可酌情止血外，如无更好的止血方法，可再次行胰体尾+脾切除术，放弃胰肠吻合。

尽管中段胰切除术针对胰腺体部良性占位性病变，但术前诊断及术中诊断仍可能出现恶性病变可能，因此病例的选择至关重要。术前应以细致的影像学、肿瘤标志物检查为依据辅以术中冰冻切片病理检查来帮助分辨胰腺肿瘤的良恶性。作者的观点：术中诊断胰腺体部恶性肿瘤时，仍需根据胰体占位接近胰尾或胰颈，必要时改行胰体尾切除或胰十二指肠除术。

总之，中段胰切除术通过尽量保留患者的胰腺组织，降低术后胰腺内外分泌功能不足的风险，而成为治疗胰腺体部良性疾病的首选术式。

参考文献

[1]郭克建, 宋少伟, 田雨霖, 等．四种保留器官的胰腺切除术式的指征、技术和疗效[J]. 中华外科杂志, 2010, 6(18): 1375-1378.

[2]王健, 包善华, 谢敏. 保留脾脏腹腔外胰体尾切除术6例临床分析[J]. 中华胰腺病杂志, 2010, 8(10): 235-237.

[3]Goldstein MJ, Toman J, Chabot JA. Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy[J]. J Am Coll Surg, 2004, 198(6): 871-876.

[4]徐进, 戴显伟, 卜献民. 胰腺中段切除术(附15 例报道) [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2009, 6(16): 478-480.

[5]包世韵, 余小舫, 郑锦锋. 保留脾脏腹腔镜胰尾肿瘤切除术5例报告[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 2(6): 613-615.

[6]穆春凯, 卢俊. 中段胰腺切除术19例报告[J]. 中华普通外科杂志, 2009, 8(24): 613-615.

中图分类号:R 576

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)09-120-02

DOI:10.7619/jcmp.201609035

通信作者:包善华, 邮箱: baoshanhua@126. com.

收稿日期:2016-02-19