系统性红斑狼疮合并肠系膜血管炎患者的护理

蔡　君, 徐　蓉, 任　田

(苏州大学附属第一医院 风湿病科, 江苏 苏州, 215006)



系统性红斑狼疮合并肠系膜血管炎患者的护理

蔡君, 徐蓉, 任田

(苏州大学附属第一医院 风湿病科, 江苏 苏州, 215006)

摘要:目的探讨系统性红斑狼疮合并肠系膜血管炎的护理。方法对32例系统性红斑狼疮合并肠系膜血管炎患者的不同症状进行针对性治疗和护理，观察症状并总结护理经验。结果32例患者中胃肠道症状包括腹痛31例(96.9%)、恶心和(或)呕吐29例(90.6%)、腹泻13例(40.6%)、腹胀11例(34.4%)、肛门停止排气6例(18.8%)、黑便和(或)血便2例(6.3%)，胃肠道外症状包括肾脏受损22例(68.8%)、腹盆腔积液21例(65.6%)、血液系统受损17例(53.1%)、皮疹15例(46.9%)、发热(大于37.5℃)11例(34.4%)、雷诺现象8例(25%)、关节痛6例(18.8%)、口腔溃疡5例(15.6%)、狼疮脑病1例(3.1%)，经对症治疗与护理均治愈出院。结论系统性红斑狼疮合并肠系膜血管炎的护理要点是密切监测患者生命体征变化，及早发现和处理胃肠道症状，并予以禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，避免进展恶化成肠穿孔或肠坏死，此外还应密切观察和处理胃肠道外症状，并做好饮食、用药及心理的护理。

关键词:肠系膜血管炎; 系统性红斑狼疮; 护理

系统性红斑狼疮(SLE)是一种常见的自身免疫性疾病，临床表现复杂，并发症多，可累及全身各器官系统，其中消化道受累率达50%左右[1-2]，患者常伴有皮肤损害、发热、关节肌肉疼痛以及心血管、呼吸、肾脏、消化和血液系统等多系统损害的症状和体征。SLE相关胃肠受累临床不常见，往往被临床医生所忽视[3]。肠系膜血管炎是SLE最严重的并发症之一[4]，亦可为SLE的首发症状，更易引起黏膜水肿、溃疡、出血性肠炎、梗阻、腹水等[5]。本院2008年8月—2013年2月共收治SLE合并肠系膜血管炎患者32例，全部治愈出院，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组SLE合并肠系膜血管炎患者共32例，男2例、女30例，年龄18～42岁，平均(29.0±7.3)岁，从发病到确诊SLE的时间为0～204个月，平均(44.9±50.0)个月，从出现消化道症状到确诊SLE合并肠系膜血管炎的时间为0.5～300 d, 平均(24.0±58.9)d。本组所有患者均符合2009年美国风湿病学会(ACR)年会上SLE国际临床协作组(SLICC)提出的新修订的SLE分类诊断标准，且入院后均完善相关检查，排除原发性胃肠道病变、肝脏、胰腺、脾脏等病变以及消化道穿孔等急腹症和药物不良反应等。SLE疾病活动度评定采用系统性红斑狼疮活动指数(SLEDAI)评分，32例患者SLEDAI评分均≥5分，为5～16分，平均(10.06±3.08)分，其中5～9分者15例(46.9%)，≥10分者17例(53.1%)。

1.2免疫学检查

本组患者实验室检测结果为ANA阳性32例(100.0%)、抗ds-DNA抗体阳性22例(68.8%)、抗SmD1抗体阳性17例(53.0%)、抗SSA抗体阳性24例(75.0%)、抗U1-RNP阳性9例(28.1%)。所有患者均检测了红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)，其中ESR增快15例(50.0%)、CRP增高14例(43.8%)。

1.3结果

本组患者入院后均接受甲泼尼龙治疗，剂量40～240 mg/d不等。3例患者初始给予激素120～240 mg/d，29例初始予激素40～80 mg/d，其中21例患者症状3 d内缓解，其余8例在增加激素至80～120 mg/d后症状缓解。在对患者实施甲泼尼龙治疗的同时予禁食、胃肠加压、肠外营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗。11例患者消化道症状缓解后，予环磷酰胺600 mg 2周1次静脉输注。32例患者中2例自动出院，1例转外科手术治疗，余全部好转出院，其中随访23例，平均随访(25.61±18.83)个月，16例病情稳定，7例在随访期间疾病复发，复发后再予类固醇激素治疗仍然有效。

2护理

2.1密切监测生命体征变化

肠系膜血管炎常发生在病情活动期，病死率可达50%[4]。SLE消化道症状表现多样可分为3种类型，即急性胃肠炎型、消化道出血型和急腹症型[6]。所有患者入院后均卧床休息，留陪客1人，密切观察病情变化，监测神志、面色、体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸、尿量等并记录，每小时1次。胸闷气急者，遵医嘱予氧气吸入，必要时床边备好急救药品、抢救器材等。经常巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。建立有效静脉通路，遵医嘱用药，维持水电解质平衡。根据病情制定护理计划并实施，观察用药后的反应及效果，及时完成各项护理记录。

2.2及早发现和处理胃肠道症状

2.2.1腹痛护理：首先了解患者腹痛诱因，密切观察腹痛开始的时间、疼痛程度、部位、性质、持续时间及有无伴随症状等，同时观察有无压痛、反跳痛和腹肌紧张的范围。本组患者中腹痛31例(96.9%)，采用本院疼痛(NRS)评分尺评估患者疼痛程度，0～3分者予激素+免疫抑制剂治疗；4～6分者，同时加用硫酸镁和/或山莨菪碱解痉止痛治疗；7～10分者和/或疼痛反复者，在治疗的基础上再予胃肠减压或生长抑素治疗。腹痛缓解后，要及时复评，并做好记录。有研究[7]显示，患者认为护士是最重要的社会支持来源之一。由于症状出现突然，患者及家属均无心理准备，护理人员应经常巡视病房，与患者交流，理解患者的疼痛，告知其疼痛原因，同时针对患者的心理进行讲解，取得家属理解，由医护、患者、家属三者组成一个庞大的支持系统，以减轻患者的紧张、恐惧情绪。为患者安置舒适的体位，提供安静舒适的病房环境，教会其一些缓解疼痛的方法，如听音乐、看书、热敷、局部按摩、与病房室友聊天等。因患者禁食太久，即使予以饮食宣教，也时有不遵医嘱的情况发生，如本组1例因1次进食300 mL米汤、1例因直接进食米粥、1例因偷食甘蔗而出现腹痛。因此，腹痛患者开放饮食后，一定要先从流质开始，进食少量温开水，无不适后再进食少量米汤，逐渐过渡到半流质，循序渐进，且饮食清淡易消化。本组患者入院后1～9 d腹痛症状缓解。

2.2.2恶心呕吐护理：由于肠壁水肿缺血等原因，患者恶心呕吐比较明显。呕吐时协助患者坐起或侧卧位，头偏向一侧，同时观察面色及呛咳情况，以防呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，吐毕给予温开水漱口，保持口腔清洁卫生。及时更换污染的衣裤和床单元，开窗通风去除异味，保持室内空气新鲜，减少刺激，保证充足休息。观察并记录呕吐物的次数、量、性质、颜色、气味及成分等，必要时呕吐物送检，及时汇报医生并给予处理。本组恶心和(或)呕吐29例(90.6%)，予胃复安+奥克和/或瑞琪和/或法莫替丁等治疗后症状能缓解。此外，密切监测电解质变化，记24 h出入量，保持体液平衡，营造安静、整洁、舒适的治疗环境，限制探视时间和人数，避免嘈杂、脏乱的环境对患者心理造成不良刺激[8]。本组患者入院后1～8 d恶心和/或呕吐症状缓解。

2.2.3腹泻护理：本组腹泻13例(40.6%), 入院时患者每日排5次以上黄色水样便。积极治疗原发病的同时，给予黄连素止泻，丽珠肠乐改善肠道菌群治疗腹泻。予患者卧床休息，注意腹部保暖，观察大便的次数、颜色、性状、量并记录，送检大便常规，必要时留取粪培养。本组2例大便常规找到霉菌，予氟康唑、大扶康抗霉菌治疗, 5～6 d后复查大便常规未再找到霉菌。根据腹泻严重程度可暂禁食2～4 d, 并及时补充液体，以免水、电解质发生紊乱。本组1例患者腹泻好转后因进食鱼汤和排骨再次出现腹泻症状，予饮食宣教，3 d后腹泻好转，另有1例患者因进食冬瓜排骨汤后出现腹泻，因此可进食的患者要从流质逐渐过渡到普食，饮食要清淡、低油脂、易消化，食物要煮熟，注意饮食卫生。同时做好肛周皮肤护理，患者每次便后先用温开水清洗，再用热毛巾拭干，保持肛周皮肤清洁干燥。如肛周发红，可涂鞣酸软膏或喷3M保护膜保护肛周皮肤。本组患者入院后3～9 d腹泻症状缓解，住院期间肛周皮肤均完好无破损。

2.2.4腹胀、肛门停止排气护理：本组腹胀11例(34.4%)、肛门停止排气6例(18.8%), 观察患者腹部软硬度，有无腹部触痛和腹膜炎体征。腹部B超提示均有腹水，予每日测量腹围1次，听诊肠鸣音3次。患者取半卧位卧床休息，严重腹胀时，可禁食并胃肠减压，以减轻腹胀症状。本组1例患者予激素及抗生素、解痉药物治疗，仍反复腹痛、腹胀，腹部B超提示腹水较前增多，予禁食、胃肠减压，1 d后患者主诉腹痛腹胀较前明显好转，2 d后腹痛腹胀症状缓解，14 d夹闭胃管，夹管后亦无腹痛腹胀，15 d消化科会诊后予拔管，改流质饮食。肛门停止排气患者要等肛门有排气后方可进食，指导少量多餐，多食用蔬菜、高纤维食品，限制食用易产气的食品和引起便秘的食品如豆类、牛奶等。鼓励患者多活动，特别饭后应协助适当活动，促进肠道活动，以缓解症状。

2.2.5黑便和/或血便护理：肠系膜血管炎可引起黏膜溃疡、肠道出血等症状[9]。本组黑便和/或血便2例(6.3%)，1例男性患者解不成形黑便7～8次入院，入院后大便常规示隐血弱阳性，粘液多，脓细胞8～10个/HP，合并肠道感染，予暂禁食和悉能联合罗氏芬抗感染、激素治疗原发病的同时，加强补液及对症治疗，4 d后复查大便常规+隐血(-)、粪培养(-)。1例女性患者血便3 d入院，门诊大便常规示脓细胞3～5个/HP，红细胞大于30个/HP，入院后未再解血便，复查大便常规+隐血(-)、粪培养(-)，排除肠道感染，予激素治疗后好转。2例患者查血常规血红蛋白均在正常范围，指导患者卧床休息，密切观察病情，注意有无乏力、头晕、面色苍白、活动后心悸气促等。嘱清淡饮食、忌油腻，并做好患者的心理护理，缓解其紧张、焦虑、恐惧心理。

2.3胃肠减压

胃肠减压术是临床常用的一项护理操作技术，是利用负压吸引和虹吸原理将胃管经口腔或鼻腔插入胃内，通过胃管吸出胃肠道内积气和积液，减轻胃肠道内压力，缓解症状[10]。先用酒精棉片把鼻子及脸颊上的油脂擦净，插好胃管后先记录好刻度，然后在鼻子与脸颊部位用胶布把胃管固定成一个“U”字型，在上面贴好胃管标签，标签上注明插入的长度、插管日期和时间。胃肠减压期间禁食、禁水，床边备好60 mL针筒，每隔2 h抽吸1次胃液，确保胃肠减压管在位通畅，保持负压状态。及时倾倒负压袋中的引流液，观察引流液的颜色、性质、量及有无气体引出并记录，如有异常，及时汇报医生处理，同时记录24 h引流液总量。多数患者及家属不能理解此项操作，对此感到紧张、害怕，护士应先告知其插管的目的性和重要性，让其从主观上接受，配合治疗，同时对置管患者进行健康教育，减轻应激源对患者造成的心理压力[11]。置管期间，每班交接置管长度、胶布固定情况、负压引流情况、胃管是否在胃内、口腔黏膜及咽部不适情况。定时清洁鼻腔，每日用呋喃西林溶液口腔护理2次。条件允许，鼓励患者早晚刷牙。胃管作为一种异物，对胃或咽喉部都会造成刺激[12]，告知患者少做吞咽动作，少说话，尽可能减少咽部不适。

2.4密切观察和处理胃肠道外症状

2.4.1肾脏受损：狼疮性肾炎患者早期表现为蛋白尿和(或)血尿，肾功能一般正常，随着病情发展，可出现严重的肾功能损害，直至出现尿毒症[13]。本组肾脏受损22例(68.8%)，尿常规示尿蛋白1+～4+。本组1例患者双下肢凹陷性浮肿，入院时Cr-S为786μmol/L，予3次血透后Cr-S为365μmol/L。予监测生命体征变化，评估水肿程度，每班观察水肿有无加重。监测肾功能、尿常规、尿蛋白定量、肾病的变化。系统性红斑狼疮患者病情重，病情恶化快，肾衰竭是最严重的并发症之一，如不及时救治会导致患者死亡[14]。

2.4.2腹盆腔积液：血清白蛋白降低，使得血浆胶体渗透压下降，可导致组织间液增多，引起组织水肿[15]。本组腹盆腔积液21例(65.6%)，考虑由肠系膜血管炎所致。激素、免疫抑制剂治疗的同时，予输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，使用利尿剂对症治疗，观察药物疗效及不良反应，监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症等。指导患者卧床休息，以增加肾血流量，取半卧位，增加舒适度。限制钠的摄入，低盐、优质低蛋白饮食，补充足够热量以免引起负氮平衡。每日测量腹围和体质量，每班观察腹水消长情况，记24 h尿量，限制水的摄入，液体入量不应超过前1 d的24h尿量加上不显性失水(约500 mL)。密切监测实验室检查结果包括尿常规、血肌酐、白蛋白等。本组4例患者予腹腔穿刺，1例未抽出液体，2例抽出淡黄色液体，1例抽出黄色浑浊液体后确诊消化道穿孔转普外科手术治疗。本组患者入院后6～36 d腹水消退。

2.4.3血液系统受损：Al Arfaj等[16]对642例患者进行研究发现，82.7%的患者有血液学异常，主要表现为贫血、白细胞和血小板减少。本组血液系统受损17例(53.1%)，其中白细胞减少11例(34.4%)，白细胞最低至2.8×109/L, 给予升白治疗后，本组患者入院后3～5 d白细胞均能升至正常范围。指导患者少去人多的公共场所，注意保暖，避免着凉。每日定时开窗，保持室内空气新鲜，每晚紫外线消毒30 min。加强病房管理，呼吸道感染家属限制探视。严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，防止交叉感染。贫血(血红蛋白<110 g/L)9例(28.1%), 其中1例合并上消化道出血，血红蛋白低至37 g/L，予输注洗涤红细胞治疗。密切观察患者病情变化及用药反应，重度贫血患者应绝对卧床休息，协助料理日常生活；轻中度患者可适当活动，但变换体位时动作要慢，预防跌倒，注意安全。同时加强营养，指导平时多进食富含铁剂的食物，如猪血、精肉、新鲜蔬菜和水果等，保证睡眠。血小板减少7例(21.9%)，其中1例合并溶血性贫血脾切除，血小板最低至37×109/L，予加用丙种球蛋白支持治疗，10 d后血小板升至151×109/L。指导患者卧床休息，血小板<20×109/L应绝对卧床休息，密切观察有无颅内、消化道、内脏、泌尿道出血，身上有无出血点等。活动时动作轻柔，避免碰撞，预防跌倒。用软毛牙刷刷牙，勿用手挖鼻孔及抓挠皮肤，进食软食，保持大便通畅。本组患者入院后5～22 d血小板升至正常范围。

2.4.4皮疹：皮肤损害是SLE最常见的临床表现之一，有55%～85%的SLE患者出现皮肤损害[17]。本组皮疹15例(46.9%)，指导患者保持皮肤清洁干燥，勿接触刺激性物品，如碱性肥皂、发胶、化妆品等，用清水洗脸，温水洗澡。予修剪指甲，防止抓伤皮肤。外出采取遮阳措施，避免阳光直接照射裸露皮肤，忌日光浴。着宽松棉质衣裤，保持床单元清洁干燥。指导患者不食或少食增强光敏感食物，如芹菜、荠菜、蘑菇等，因为这些食物会加重皮肤损害，多吃维生素C丰富的食物。本组患者入院后2～18 d皮疹消退。

2.4.5发热: 80%以上的SLE患者有发热，大多为高热。发热的治疗效果是SLE治疗是否有效的一个重要指标[18]。本组发热(高于37.5 ℃)11例(34.4%)，5例患者腋温大于38.5 ℃, 最高至39.6 ℃, 其中1例因洗澡受凉所致。给予抽血培养，巴米尔或消炎痛栓退热治疗后患者体温均能降至37.0 ℃以下，血培养结果均提示无菌生长。高热期间每2 h测体温1次，及时观察药物疗效。腋温38.5 ℃以下予物理降温，可置冰袋于两侧腋下或温水擦身，半小时后复测体温，直至体温降至正常。退热期间患者均会出汗，汗后用温水擦身，及时更换衣裤和床单元。指导患者多饮水，每日饮水量大于2 000 mL，及时补充水分。

2.4.6雷诺现象：本组雷诺现象8例(25%)，予血栓通等活血对症治疗。评估患者肢体末梢有无发冷、发绀、皮肤苍白、皮肤发生的范围和弹性变化、疼痛、麻木、脱皮等。指导寒冷天气减少户外活动，外出注意保暖；平时注意肢体末梢保暖，勿用冷水洗手洗脚；避免吸烟及饮咖啡，避免情绪激动；皮肤损伤者注意局部清洁。

2.4.7关节痛：有研究[19]证实, 88%～100%的SLE患者有关节痛，可累及全身大小关节。本组关节痛6例(18.8%)，入院后NRS评分2～3分，予鹿瓜多肽和(或)骨肽加强骨代谢，NSAIDs类药物消炎止痛治疗。指导患者急性期卧床休息，避免受累关节活动，保持关节功能位。症状缓解后及时进行关节的功能锻炼，要先从小范围开始，逐渐加大运动量，以能够忍受为度，切忌做最大范围的活动。功能锻炼时不宜引起关节剧痛，如出现疼痛应在运动后2 h内消失，且练习后次日起床时，以关节疼痛较前不加重为度。本组患者入院后3 d内关节疼痛较前均有好转。

2.4.8口腔溃疡：口腔是病原微生物侵入机体的重要途径之一，口腔内温度湿度适宜，又最早接触来自空气中的菌群，从而为微生物的生长繁殖提供了优越条件[20]。患者大剂量使用激素和免疫抑制剂，可引起口腔正常菌群失调，某些条件致病菌、真菌、病毒等，会使口腔内出现白斑和溃疡。本组口腔溃疡5例(15.6%)，指导患者三餐后及时漱口，保持口腔清洁，再予4%～5%碳酸氢钠溶液或口泰漱口，口腔溃疡糊外涂。予患者口腔白斑涂片，有真菌生长者，每日予制霉菌素4～5粒化入250 mL温开水中漱口，5～7 d白斑可消退。1例患者舌部伴口腔黏膜溃疡及唇周溃疡结痂，张口即疼痛不适，每日予利多卡因1支加入500 mL凉开水中漱口以减轻疼痛。予患者每日2次口腔护理，指导早晚刷牙，进食清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。本组患者入院后7～21 d口腔溃疡好转。

2.4.9狼疮脑病：狼疮性脑病是SLE患者较为常见且危重的中枢神经系统并发症，病死率颇高[21]。本组狼疮脑病1例(3.1%)。

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Nursing of systematic lupus erythematosus patients with mesenteric vasculitis

CAI Jun, XU Rong, REN Tian

(DepartmentofRheumatism,TheFirstHospitalAffiliatedtoSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215006)

ABSTRACT:ObjectiveTo discuss nursing of systematic lupus erythematosus (SLE) patients with mesenteric vasculitis. MethodsCorresponding therapy and nursing were given to 32 SLE patients with mesenteric vasculitis according to the different symptoms and the nursing experiences were summarized. ResultsThe gastrointestinal symptoms of 32 patients contained stomachache in 31 cases(96.9%), nausea and(or) vomiting in 29 cases(90.6%), diarrhea in 13 cases(40.6%), abdominal distension in 11 cases(34.4%), exhaust stopping of anus in 6 cases(18.8%), black stool and (or) blood stool in 2 cases(6.3%). And parenteral symptoms contained kidney damage in 22 cases(68.8%), abdominal and pelvic effusion in 21 cases(65.5%), blood system damage in 17 cases(53.1%), skin rash in 15 cases (46.9%), fever (over 37.5℃)in 11 cases(34.4%), Reynolds phenomenon in 8 cases(25%), arthralgia in 6 cases(18.8%), oral ulcer in 5 cases(15.6%), and lupus encephalopathy in 1 case(3.1%). All the patients were successfully discharged after corresponding therapy and nursing. ConclusionThe nursing points of SLE and mesenteric vasculitis are close monitoring of vital signs changes, early detection and treatment of gastrointestinal and parenteral symptoms, and treatment of fasting, gastrointestinal decompression and nutritional support to avoid enterobrosis and intestinal necrosis. Besides, close observation and treatment of gastrointestinal symptoms and nursing in diet, medication and psychology should be given to these patients.

KEYWORDS:mesenteric vasculitis；systemic lupus erythematosus；nursing

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)06-039-05

DOI:10.7619/jcmp.201606013

收稿日期:2015-11-07