王健辨治非糜烂性胃食管反流病经验

陈国宁，李佩芳，王 健

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

王健辨治非糜烂性胃食管反流病经验

陈国宁1，李佩芳2，王 健1

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

Experience ofW ang JIan on non-erosive gastroesophageal reflax disease

非糜烂性胃食管反流病；中医辨证；临床经验

非糜烂性胃食管反流病（NERD）是消化系统的常见病，属胃食管反流病（GERD）的一个亚型，约占胃食管反流病的50%～70%。该病是由各种病因导致胃或十二指肠内容物反流入食管，出现烧心、反酸、胸骨后灼痛等主要症状，其病情缠绵难愈，而胃镜检查并无食管黏膜损伤，质子泵抑制剂（PPI）对该病症状改善不明显，目前尚缺乏有效的治疗方法。导师王健从事中医内科临床、教学和科研工作20年，擅长治疗脾胃系统疾病。笔者随师侍诊，受益匪浅，现将导师辨治非糜烂性胃食管反流病经验介绍如下。

1 病因病机

中医没有NERD病名，根据患者的临床表现，属中医“烧心”“吐酸”“嘈杂”等范畴。历代医家对本病病因的认识不尽相同，导师认为该病病因主要有情志失调、饮食不节、感受外邪、素体虚弱等几个方面。平素情志不畅，忧思恼怒，致肝失疏泄，肝气横逆犯胃，胃失和降，出现泛酸、烧心等症。正如《症因脉治》云：“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，说明与肝胃有关。由于饮食不节，或过食辛辣、肥甘厚腻，或风、寒、暑、湿等外邪侵犯脾胃，皆可影响脾胃的生理功能，可致脾失运化，胃失和降，气逆于上，或素体脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃，而致吞酸。

导师认为该病病位在胃和食管，涉及肝脾，因肝脾之经络与食道相连，从而影响食道的功能。气机不利，脾胃升降失职，胃气上逆是其病机关键。《素问·六微旨大论》指出“升降息则气立孤危……非升降，则无以生化收藏”，脾胃居于中焦，通上达下，化生气血，是各脏腑气机升降之枢纽，“脾主升清，胃司降浊”，脾升胃降，出入有序，是人体气机升降之关键。同时，肝气正常升发有助于疏利胆腑，条达脾胃，使人体气机调畅，从而使其能正常发挥运化水谷的生理功能，正如《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若升降失调则气机不畅，中焦失和，加之肝气郁结，肝失疏泄，食浊郁滞，出现烧心、反酸等症。病理性质不外乎虚实两端，实即实邪内阻（气滞、痰湿、郁热等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），且虚实之间可相互转化，出现虚实夹杂证，亦可由寒化热，导致寒热错杂证。

2 治疗原则

2.1 疏肝理气，肝胃同调

中医学认为，肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即“治肝可以安胃”。《寿世保元·吞酸》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。若情志失调，忧思恼怒，肝失疏泄，脾失健运，从而影响胃气和降，临证出现反酸，烧心，胸骨后疼痛，两肋胀满，嗳气，伴纳差，情绪不畅则加重，恶心，舌质淡红，舌苔白，脉弦，证属肝胃不和。针对此证导师强调从肝胃论治，主张疏肝理气、和胃降逆，使肝气得舒，胃气得降。临床上擅用四逆散加味疏肝理气；若肝胃化热，合左金丸、乌贝散类清泻肝火、和胃降逆、抑酸止吐。

2.2 寒热并用，虚实兼顾

临床上NERD的病因病机十分复杂，在其病理演变过程中各种病因相互影响，互为因果。如前所述因情志不畅，肝失疏泄，致横逆犯胃，肝胃气滞，郁而化热，或饮食不节，伤及脾胃，胃气壅滞，气郁化热，或脾胃素虚，日久气虚及阳，终至寒热错杂，脾不升清，胃失和降，胃气上逆于食道。患者可出现胸骨后或胃脘部烧灼不适，反酸或泛吐清水，胃脘隐痛，口苦，口干，易“上火”，胃脘喜温喜按，或伴食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌质红，苔白或黄腻，脉弦细，证属寒热错杂。对于此证型患者，导师多效法仲景诸泻心汤法，清温并用，辛开苦降，虚实兼顾。临证多用半夏泻心汤加减。后世医家多认为半夏泻心汤证因邪热乘虚内陷，以致脾胃不和，寒热结于心下，升降失常，气机壅塞而成。从方药组成看，因中焦虚弱，用人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣治其虚，黄芩、黄连清其热，干姜温散寒邪，共奏寒热并调，燮理阴阳，疏肝理气，和胃降逆之效。

2.3 健脾补虚，和胃降逆

由于本病多在脾胃虚弱的基础上发生，或素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，清气不升，阻碍气机均可导致本病的发生或加重，临床可见反酸，泛吐清涎，嗳气，胃脘喜暖，食少纳差，神疲乏力，舌苔白或白腻，脉沉细或细弱，证属脾虚气滞，故导师在治疗本病时以调理脾胃气机升降为基本原则。临证多用香砂六君子汤加减，四君子汤健脾益气，合用陈皮、半夏和胃降逆，木香、砂仁理气和胃，共奏健脾补虚，和胃降逆的功效。

3 病案举例

刘某，女，32岁。2014年2月15日初诊。主因反酸1年余，加重2月，就诊于门诊。一年来患者时有反酸，平素由于工作繁忙，未能规律治疗，近2月反酸频频，伴烧心，胸骨后憋胀，偶嗳气，恶心，咽中不利，生气后症状加重，纳可，大便可，舌红苔黄，脉沉弦。电子胃镜示：“十二指肠球炎”，HP（+）。中医诊断为泛酸，证属肝胃不和，郁而化热，治以疏肝泄热，和胃降逆，予四逆散合左金丸加味。处方：柴胡10 g，生白芍12 g，枳实15 g，陈皮10 g，厚朴15 g，紫苏梗10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，竹茹15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2014年2月24日二诊：诸症减，仍胸骨后憋胀不适，大便调，舌红苔黄，脉沉弦。上方去黄连、吴茱萸，加黄芩10 g，丹参15 g。6剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2014年3月8日三诊：反酸减，现咽部针刺样疼痛。舌红苔白，脉沉弦。以2月24日方加五灵脂15 g，5剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2014年3月22日四诊：诸症减，纳可，大便可，舌淡红苔白，脉沉弦。继服3月8号方以巩固疗效，7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

按：本案患者为青年女性，平素性急，工作繁忙加之家庭琐事烦扰，导致肝失疏泄，气机郁结。肝失疏泄横逆犯胃，致使胃失和降，郁而化火，气逆于上而出现泛酸、烧心、嗳气、恶心。患者为年轻女性，胸骨后憋胀、咽中不利由肺胃气机不畅所致，舌脉象说明肝胃化热证。因此，治疗以疏肝泄热，和胃降逆为治则，方用四逆散合左金丸加味治疗。四逆散方中用柴胡疏肝解郁，透邪外出；生白芍敛阴养血柔肝，与柴胡相配，一散一收，条畅脾胃气机；枳实下气除痞，泄热破结，与柴胡相伍，一升一降，共奏气机枢转之能；生白芍与甘草酸甘化阴，即取“芍药甘草汤”配伍之意，功能缓急止痛。患者又诉胸骨仍憋胀，咽中不利，诊断为慢喉痹，大部分医家治疗多从清热润燥、化痰利咽入手，王老师对此类病证，每从上中焦入手，恢复肺胃之气机升降，加之患者为女性，除用枳实降逆，陈皮宽中，加用川朴、紫苏梗、半夏下气降逆，宽中开壅。合左金丸疏肝泻热；乌贝散制酸止痛。

药后见效，二、三诊时烧心、反酸不再，去黄连、吴茱萸，仍有瘀热之象，故加黄芩、丹参、五灵脂，清热泻实，活血化瘀。

该病例运用经方四逆散加味治疗NERD取得了较好的疗效，通过对四逆散方中升、降、沉、浮药义的分析，对探讨气机升降失调引起非糜烂性胃食管反流病发病机制奠定了基础。在今后的临床工作中，我们将通过整理、分析祖国医学气机升降相关理论，结合现代医学关于胃肠动力学的理论，为气机升降相关理论治疗NERD进行深入的研究。

（编辑：翟春涛）

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1671-0258（2016）01-0050-02

山西省科技攻关项目（20150313005-7）

陈国宁，在读硕士，E-mail：760549853@qq.com

王健，副教授，医学博士，硕士生导师，E-mail：syl7899@163.com