1例婴儿心脏死亡供肾移植术后并发尿漏的护理

史小倩，刘 贞

1例婴儿心脏死亡供肾移植术后并发尿漏的护理

史小倩，刘 贞＊

婴儿；供肾移植；尿漏；护理

随着我国器官移植来源日趋紧张，推广心脏死亡捐献（DCD）是大势所趋［1，2］。婴儿心脏死亡器官捐献作为DCD的一种，对于扩大器官移植来源，缓解目前世界范围内移植器官极度匮乏有着积极的意义。笔者所在医院2012-09-29采用1例9月龄男婴（DCD）的双肾，为1例成人男性尿毒症患者进行了肾移植手术，术后14 d发生移植肾输尿管坏死，行移植肾输尿管膀胱再植术，术后恢复良好。

1 病历介绍

肾移植受者男性，37岁，体重53 kg，体质量指数20．7，ABO血型O型，高血压病史5年，因慢性肾小球肾炎致肾衰竭行血液透析治疗17个月。供者为9月龄男婴，供肾大小约7．5 cm×4．5 cm×3 cm。术后7 d血清肌酐达148 μmol/L，第十四天降至92 μmol/L。术后24 h尿量为500 ml，术后7 d尿量增至3000 ml。术后10 d尿量开始减少，患者自述移植肾区肿胀不适，出现隐睾增大症状，彩色多普勒超声检查示：移植肾轻度积水，行CTU检查示：移植肾输尿管漏尿，于2012-10-13（术后14 d）行移植肾输尿管膀胱再植术。术中见上位肾输尿管下段变性坏死，有尿液自坏死处溢出，上段输尿管扩张积水。下位肾输尿管正常。术中将上位肾坏死输尿管切除，翻转膀胱肌瓣与输尿管残端再植。术后给予补液、抗炎、负压吸引处理，患者术后恢复良好，于肾移植术后58 d出院。

2 婴儿供肾移植护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者经过长期的疾病折磨和血液透析治疗，渴望能通过手术治愈疾病，恢复健康，但是又由于害怕手术不成功，对婴儿供肾移植不了解，担心婴儿肾的术后恢复情况等，会对手术有一定的焦虑和恐惧心理，护理人员应耐心与患者疏导交流，使患者对手术有充分的了解，并可向患者列举以前的成功病例，减轻患者心理压力，引导患者积极面对手术，为治疗创造有利条件。

2.1.2 健康教育 在患者入院后，护理人员应按计划对患者及家属讲解疾病的基本知识，术后可能的并发症及预防措施，深呼吸训练及床上排便训练，使患者明确需配合的事项，调动其主观能动性，以最佳的状态面对手术。

2.1.3 术前准备 （1）皮肤准备。备皮范围上至双乳头连线，下至大腿上1/3处，后至脊柱前至脐部及会阴部。（2）肠道准备。术前1 d口服聚乙二醇电解质散，术前晚行大量不保留灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察与护理 麻醉未清醒时去枕平卧，24 h持续心电监护，动态观察呼吸、心率，血压，血氧饱和度，给予特级护理、持续吸氧和床边心电监测，密切观察患者生命体征。根据量出为入的原则调节输液滴速，笔者使用的补液方法是上海长征医院12瓶液体循环补液［3］。注意控制血压，避免肾高灌注［4］。保持水、电解质、酸碱平衡。

2.2.2 引流管的护理 保持尿管及切口引流管固定通畅，避免扭曲、受压、折叠或脱离。注意观察并记录尿色、尿量，切口引流液的颜色，性状及量，如出现切口引流管＞100 ml/h的鲜红的引流液，应及时汇报医师，警惕大出血、防止低血容量性休克的发生。保持切口敷料清洁干燥，尿管及切口引流管每日更换，每日尿道口护理。

2.2.3 饮食护理 患者术前由于长期低蛋白饮食和透析中丢失蛋白质，存在低蛋白血症，加上手术创伤、免疫抑制药的应用加速了蛋白质分解，造成营养不良。术后肠蠕动恢复后由流质逐渐过渡到普食，饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋白）为原则，促进了切口愈合。本例患者在肾移植术后第二天肛门排气，开始进食小米粥。

3 并发症的观察及护理

尿漏是肾移植术后常见的尿路并发症，文献报道发生率为3%～6%［5］。尿漏绝大多数出现在术后2周以内，婴儿供肾血管较细，质地脆弱，血管吻合难度大，增大了发生血管并发症的危险性。

3.1 尿漏的观察（1）严密观察移植肾周引流液的颜色、量、性质。当负压引流量由少增多，颜色由血性逐渐变成淡黄色的透明液体，而尿量逐渐减少时应考虑有尿漏的发生。本例患者在术后10 d开始出现明显的尿量减少等尿漏的征兆。（2）观察切口敷料是否清洁、干燥，尤其在拔除引流管和支架管后更应注意伤口有无渗液，渗出液体的颜色、性状、有无臭味等，及时发现自切口的尿外渗，以便尽早诊断及治疗尿漏。（3）腹部症状的观察。尿漏发生时患者会出现不同程度的腹部体征。护理过程中应注意观察移植肾周围有无短期内迅速增大的包块以及尿管引流量的突然减少。注意腹壁、膀胱前区及阴囊有无水肿，以及患者有无腹痛、腹胀及麻痹性肠梗阻的表现。本例患者中就出现了隐睾增大以及自觉移植肾区肿胀症状。（4）严密观察排斥反应。尿漏与急性排斥反应冲击抗排斥治疗密切相关，大剂量激素冲击治疗可影响伤口愈合，易发生尿漏。本例患者在发生尿漏症状前后血肌酐没有发生明显改变，并无排斥反应的发生。

3.2 尿漏的护理（1）心理护理。由于尿漏并发症的出现，患者病情变得复杂，经过4 d观察，需要再次手术，住院时间延长，使得患者存在不同程度的焦虑和恐惧，担忧移植肾功能丧失或移植手术失败。护理人员和患者进行了真诚的交谈，充分了解受者的心理问题，给予心理支持，列举 一些以前的成功案例，使受者增强战胜疾病的信心。（2）生命体征监护，各种引流管的护理及饮食护理同肾移植术后护理。（3）腹胀的护理。腹部手术由于手术、麻醉、损伤等导致术后肠蠕动的功能减弱，肠腔积气过多，容易引起腹胀。本例由于行的是急诊手术，术前并没有做好完备的肠道准备，大大提高了术后发生腹胀的可能性，虽然进行了口服萝卜汤等预防工作，患者在再次手术后3 d还是仍未肛门排气，患者自觉腹胀难忍，遵医嘱给予一次性不保留灌肠处理，排便后腹胀消除。（4）预防感染。肾移植术后免疫抑制药物及大量激素的应用，另加上又出现尿瘘，加大了患者发生感染的危险性，所以一定要做好预防伤口局部及全身感染的护理。各项操作严格执行无菌原则 。合理应用敏感抗生素。注意患者体温及血常规结果情况，及时发现感染征象，及时处理。做好房间及床单位的清洁消毒。

婴儿心脏死亡供肾作为心脏死亡供肾的一种，在国内的报道较少，对于其术后发生并发症的护理经验也相对较少，我院护理人员在本次病例中严格以"病人为中心”的护理理念，运用护理程序对患者的心理问题及可能出现的状况进行了评估，术后及时地发现了患者的异常临床表现，使患者得到了及时的治疗和护理，顺利出院。现患者恢复良好移植肾持续缓慢增大，术后一年左右已增长至成人水平。2014年5月复查血肌酐95 μmol/L。

［1］周景师，窦科峰．中国器官移植的困惑与希望［J］．器官移植，2011，2（5）：241-243．

［2］尹志科，严 谨．心脏死亡器官捐献的困境及对策［J］．医学与哲学：人文社会医学版，2012，33（1）：28-29．

［3］朱有华，闵志廉，何长民，等．肾移植围手术期水与电解质平衡［J］．中华泌尿外科杂志，1995，16（3）：165-167．

［4］沈弋桢，李香铁，张爱民．成人采用婴儿心脏死亡供肾肾移植成功1例报告［J］．中华器官移植杂志，2013，1（1）：47-49．

［5］张 勇，韩志友，管德林，等．移植肾输尿管膀胱的吻合口瘘［J］．中华外科杂志，2002，40（4）：251-253．

［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

R473．6

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．033

250031山东济南，济南军区总医院泌尿外科（史小倩，刘贞）

刘贞，Email：Liuzhen＠jn．gov．cn