皮片化结合VSD技术在四肢大面积撕脱伤治疗中的运用

2016-04-05王叶武金玉梅张勇李智赵爱彬朱明雨朱庭标

实用骨科杂志 2016年5期

关键词：皮片大面积四肢

王叶武，金玉梅，张勇，李智，赵爱彬，朱明雨，朱庭标

(云南省曲靖市第一人民医院，云南曲靖　655000)

皮片化结合VSD技术在四肢大面积撕脱伤治疗中的运用

王叶武，金玉梅*，张勇，李智，赵爱彬，朱明雨，朱庭标

(云南省曲靖市第一人民医院，云南曲靖655000)

目的探讨皮片化结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术在治疗四肢大面积皮肤撕脱伤中的有效性及优越性。方法回顾性分析我科自2010年3月至2015年3月间收治的30 例大面积四肢皮肤撕脱伤后采用皮片化结合VSD治疗的患者资料，随访观察并评估其皮肤恢复及肢体功能情况。结果21 例患者获得完整随访，6～60个月，平均14.5个月，撕脱皮肤及部分坏死皮肤二期植皮，皮肤成活愈合良好，皮肤感觉恢复良好，无明显皮肤挛缩及瘢痕形成，患肢功能良好保留。结论皮片化结合持续VSD在治疗严重创伤导致的四肢大面积皮肤撕脱伤治疗中具有较好临床疗效，尤其在减轻患者诊疗过程中的痛苦体验上较传统治疗方法优势明显。

四肢大面积撕脱伤；负压封闭吸引术；皮肤移植

云南曲靖市工矿企业较多，同时随着高速交通的发展，我科近年收治的急诊严重创伤患者中由于重物砸伤，高能量撞击挤压导致的四肢大面积皮肤撕脱患者呈逐年上升趋势。同时患者多为复合伤或者多发伤，救治上在抢救生命的同时如何采用简单快速有效的治疗方法来尽量保存肢体及后期功能一直是创伤外科医师面临的重大挑战。我科采用撕脱皮肤皮片化结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术持续吸引治疗四肢大面积皮肤撕脱伤，通过早期观察及后期随访，取得了较好的疗效，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例共计21 例，其中男15 例，女6 例；年龄17～65 岁，平均35 岁；受伤类型：机器碾压伤8 例，重物砸伤5 例，车祸伤8 例；撕脱面积平均占全身面积11%；受伤部位：上肢6 例，下肢15 例；并发症：开放骨折11 例，闭合骨折3 例，合并休克7 例，伴发肌腱血管神经损伤9 例，合并其他系统损伤4 例。

1.2治疗方法入院后积极抢救休克，对于开放伤口加压包扎止血，积极开通外周及中心静脉通道快速补液，升压药

*本文通讯作者：金玉梅

物持续泵入维持血液动力学稳定。多科室协作处理多发伤，做术前准备。病情相对稳定后立即急诊手术，急诊严重创伤患者多采用全身麻醉，麻醉起效速度快，效果可靠，便于术中管理。手术常规进行彻底患肢冲洗清创，大量双氧水，生理盐水冲洗清除污物后聚维酮碘稀释液再次冲洗消毒，常规铺巾。开放骨折患者先行骨折外固定架或者克氏针交叉固定，维持肢体临时稳定。有序探查修剪明显失活坏死组织，切除一切污染严重的及无生机的组织，包括严重损伤的筋膜、肌间隙内的结缔组织及无生机的肌肉，发现肌膜完整而肌膜下呈紫蓝色时，切开探查，以清除血肿。对于大面积撕脱皮肤进行皮片化，组织剪将皮下脂肪层全部清除，使其成为全厚皮片。对于潜行剥离的皮肤，清创过程中需沿肢体纵轴方向剪开，同样进行皮片化处理，同时修剪好的皮片沿肢体纵轴方向戳孔减张，孔洞大小约2 cm，孔间距离1～2 cm，以利于减轻皮肤张力及通畅引流。对于皮下及深部组织的损伤进行修复并彻底止血，合并肌腱，重要血管及神经损伤需行肌腱血管神经吻合修补，术后辅助石膏托固定3周。修复完成后再次大量生理盐水对创面进行冲洗，将备好的皮片平铺于创面，皮片边缘与创面边缘间断缝合，针距不宜过密，避免加重皮缘血运障碍。然后将VSD无菌敷料贴敷于创面上，四角缝合于皮肤上固定，敷料之间同样间断缝合组合成整体，干纱布擦净渗液，周围皮肤75%酒精擦拭脱脂后专用贴膜覆盖，贴合时采用“贴瓦法”避免漏气。利用该材料附带的直接管及三通管连接组合形成单一通道，接负压持续吸引。创面封闭后形成一个独立的密闭空间，无需再行其他敷料包扎。对于伴发的闭合不稳定骨折，行骨牵引维持力线及相对稳定性。术后给予预防性使用一代头孢类抗生素3 d，接中心负压持续负压150～250 mm Hg，吸引5～7 d后拆除VSD敷料，根据皮肤成活及伤口愈合情况，少部分的坏死通过换药，痂下愈合恢复，面积超过3 cm2者行切除坏死皮肤换药，二期自体皮肤移植修复。

2　结　　果

本组21 例均获随访，随访时间6～60个月，平均为14.5个月。全部成活11 例，占52.4%，成活90%以上7 例，占33.3%，成活70%～80% 3 例，占14.3%。无一例患者出现大面积的皮肤坏死。成活皮肤颜色大部分正常，部分患者二期植皮区域出现色素沉着，皮肤弹性好，感觉正常，关节功能恢复良好，皮肤耐磨程度好。3 例皮肤坏死面积超过3 cm2患者通过换药观察5～7 d，坏死面积固定后接受二期皮肤移植术后成活；2 例皮肤缺损肌肉外露者拆除VSD后肉芽生长良好行皮肤移植成活。无一例患者出现伤口大面积感染。

3　讨　　论

3.1四肢大面积撕脱伤的治疗难点四肢大面积撕脱伤一般是强大暴力挤压、碾挫、牵拉导致皮肤及其附属结构附带皮下组织从深筋膜层之间撕脱，外观上无明显损伤或仅较小损伤，但是皮动脉已经受到破坏。临床中单纯的皮肤大面积撕脱者较为少见，往往伴有其他多发伤或者复合损伤，病情多危重。该类损伤常为机械外力的严重牵拉、碾挫所致，常累及皮肤深层组织，合并广泛的血管、神经、肌肉、肌腱和骨关节的损伤。被撕脱皮肤大部分血管与筋膜平面完全剥离，血管网广泛挫伤，血循环破坏严重，皮下血管栓塞，撕脱皮肤软组织继发坏死率较高[1]。如何能够快速简单有效的处理封闭创面，为后续治疗创造条件，降低撕脱皮肤的坏死率，减少后期并发症是治疗的关键。常见的皮肤撕脱伤的处理方法有：撕脱皮肤原位缝合；开窗引流或皮下置管引流；撕脱皮肤处理后回植；撕脱皮肤切除另取断层皮片植皮；局部皮瓣转移；封闭负压引流膜覆盖二期皮瓣转移；吻合血管的游离皮瓣移植[2]。急诊处理尤其是伴发其他多发伤患者需要临床医生能够进行快速判断及有效的创面封闭，以上传统治疗方法在临床运用中撕脱皮肤坏死发生率依然较高，且往往伴有感染、化脓，皮下积液等并发症，治疗效果差强人意。整个治疗过程中创面渗出较多，需反复多次换药，伤口污染概率高，尤其对于伴有不稳定骨折的患者，整个治疗过程中痛苦体验较为强烈[3]，我们通过撕脱皮肤的皮片化结合VSD持续负压吸引技术有效解决了上述问题。

3.2VSD技术的优越性VSD技术也即封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术，由Fleischman博士于1992年首创[4]，1994年由裘华德[5]引入中国，经过大量临床实践，其在创伤外科的运用不断得到扩展。该技术中的泡沫状敷料是其起效的关键部件，其成分主要为聚乙烯酒精水化海藻酸盐。海藻酸是一种海洋生物来源的高分子材料，具有抑菌、止血、促进创面愈合、减轻瘢痕形成等特殊功能，同时具有较好的生物相容性[6]，而藻酸盐敷料是从海藻酸中提炼的柔软无纺织纤维，多孔，柔软且富有弹性，负压传导效率高，结合敷料内的多孔硬质吸引管能够保证对其所有覆盖创面形成有效负压。此外，该材料无免疫原性，对皮肤及软组织无刺激，生物相容良好，覆盖创面后与创面渗液接触，形成凝胶，与组织渗液发生Na+-Ca2+离子交换。通过离子交换将不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠，同时释放钙离子，可吸收自身重量20倍的渗液量，能有效减轻组织水肿[7]。吸收液体后膨胀形成的藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，使伤口同外界隔绝，形成一个密闭的湿润低氧的微环境，能明显减少创面内的菌群数目，尤其是革兰氏阴性菌[8]。吸引产生的负压能够明显减轻毛细血管后负荷从而加快局部血循环，加速新生微血管增生，提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞移动，上述生化及生理过程增强了局部组织的抗感染能力，从而促进创面愈合。此外，配套VSD敷料使用的半透性生物薄膜，成分为聚氨酯，其特殊的单向通透性决定了该材料具有“分子阀门”效应[9]，能单向透过水蒸气但不能透过液态水，创面内组织代谢和坏死组织分解产生的腐败气体能渗透到生物膜外，而外界的空气及细菌则能被有效阻隔，创周的正常皮肤代谢及呼吸不受影响。

3.3皮片化结合VSD技术性探讨上述即为VSD负压材料整个工作原理及材料特性，回归到本文所强调的病例特殊性，即严重创伤患者四肢皮肤大面积撕脱伤的治疗。回顾整个治疗过程，我们主要的体会在于：治疗的关键是快速有效的处理封闭创面，尽量缩短手术时间，为后续更高级的生命支持治疗创造条件，并使撕脱皮肤绝大部分保留并成活，肢体功能得到保留。而彻底清创后对撕脱皮肤的皮片化是目前最为有效及可行的一个方法，同样的软组织条件，皮片越薄，成活率越高，而皮片越厚成活后的弹性越好，耐磨程度，肤色及感觉保留也较好[10]。手术过程中，我们将无明显挫伤的皮肤制成全厚皮片，挫伤较重的皮肤做成中厚甚至薄层皮片，对于活力判断上有成活希望的皮肤尽量保留，通过术后拆除VSD敷料后观察，术中看似失去活力的部分皮肤经过薄层皮片化后仍大部分得以成活，减少了后期植皮范围，降低了治疗难度。本组2 例部分撕脱皮肤搓捻严重，修剪切除后无法有效覆盖创面，一期行VSD敷料覆盖创面持续负压吸引促进肉芽生长，二期拆除VSD敷料后采用自体薄层皮肤“贴邮票”法移植修复创面，另外一个重要的方面是通畅引流，因此术中我们对修剪好的皮片打孔，网状化处理，方向沿肢体纵轴方向，孔径为2 cm，孔孔之间间隔1～2 cm，务必保证全部撕脱皮肤均要处理到，不可遗漏。孔洞不宜过小，皮片开孔后除保证通畅引流外，还可以对皮片进行减张，扩大皮片面积，从而减少由于严重污染或者明显失活皮肤切除后过多的软组织裸露。传统方法在此基础上缝合皮肤后大量纱布棉垫加压包扎，通过外界的敷料绷带的机械压力来保证皮片与组织的贴附，但该方法术后很快由于创面的大量渗出导致敷料潮湿，封闭隔绝作用失效，同时坏死组织分解产生的毒素无法快速排除，此外创伤组织肿胀，局部微血栓形成，细胞代谢减慢，从而严重影响皮片的成活。同时普通敷料渗漏后需频繁更换，加重患者痛苦，尤其是伴随不稳定闭合骨折牵引状态下的患者，有加重损伤风险，频繁打开创面，将带来潜在的外界污染的风险。在更换敷料过程中由于肢体的活动，尤其关节部位屈伸将导致贴附皮片的再次撕脱，影响成活。而采用VSD敷料覆盖生物膜封闭持续负压吸引后，上述问题得到了较好的解决。覆盖创面快捷，一次性封闭创面可维持5～7 d，甚至2周[11]，创面封闭后中心负压维持于150～250 mm Hg持续负压吸引，根据创面大小可通过该材料自身附加件直接管和三通管进行组合组成两到三个单独的负压吸引通道，以达到有效吸引的效果。吸引效果的判断主要依靠观察VSD敷料回缩良好，其内部引流管露出管型即可。创面局部负压一旦形成后VSD敷料即严密贴附于皮片上，使皮片进一步与皮下组织紧密贴合，组织渗出液及代谢产物将随皮片上的孔洞吸出，通过管路引出，此时VSD敷料促进组织愈合及局部的物理抗菌效应得以充分发挥，肢体或者关节活动对其不会造成任何影响，皮片获得一个良好稳定的愈合环境。

在后期的护理方面需要密切观察贴膜是否出现漏气或者渗漏，一旦负压减弱或者失效需立即进行更换贴膜或者进行补漏处理。在整个负压吸引治疗期间，无需进行换药，患者体位也无影响，明显降低了患者整个早期治疗中的痛苦，也极大的降低了医生治疗该类患者的工作强度[12]。此外，我们在临床运用中还发现随着引流量的逐步减少，VSD敷料容易出现干结堵塞现象，导致VSD技术不能达到预期效果，我们一般通过术后24 h开始给予生理盐水持续缓慢滴灌冲洗来解决该问题，效果明显。

综上所述，我们认为，皮片化结合VSD负压吸引技术在严重创伤导致四肢大面积撕脱伤治疗中能迅速有效封闭创面，降低感染风险，对减少二期再手术率，肢体皮肤及关节功能保留方面有较大优势，尤其在减轻患者诊疗过程中的痛苦体验上较传统治疗方法优势明显。但该种治疗方法所用材料费用较高，在临床工作中应严格把握适应证。

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