宫颈锥切术后预防宫颈颈管粘连的临床策略

武晓红

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

宫颈锥切术后预防宫颈颈管粘连的临床策略

武晓红

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

目的：探讨宫颈锥切术后预防宫颈颈管粘连的临床策略。方法：对2005～2013年收治的宫颈锥切术后患者292例的临床资料进行回顾性分析。结果：随访本组采用改良缝合术的患者均无宫颈颈管粘连并发症发生，时间2～8年，平均3.5年。结论：宫颈锥切术后应用WU氏宫颈缝合成形术辅以中空管状防粘连模型的应用治疗高CIN(宫颈上皮内瘤变)和宫颈早期浸润鳞癌效果可靠, 能有效进行创面止血,预防术后宫颈颈管粘连。

宫颈冷刀锥切术；宫颈缝合；宫颈粘连

宫颈锥切术后致宫颈颈管粘连是宫颈机能受损的严重表现,近年来随着宫颈癌和癌前期病变发病的年轻化及保留生育和生理功能手术的增加,越来越多的高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈早期浸润鳞癌年轻患者选择宫颈锥切术[1，2],宫颈颈管粘连的发生率有所上升,其临床发生率为1%～10.2%[3-5],个别严重病例临床处理困难, 或扩张宫颈颈管后若干时间再发生粘连, 且目前临床没有一个证据级别较高的治疗指南，所以该并发症的预防显得尤为重要。本文对山西省肿瘤医院收治的行宫颈锥切术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨术后宫颈颈管粘连预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

山西省肿瘤医院2005～2013年收治的宫颈锥切术后患者292例，年龄24～48岁。CINⅡ级39例, CIN Ⅲ级245例, Ia期(宫颈早期浸润鳞癌)8例,所有患者均采用WU氏宫颈缝合成形术,术前根据宫颈细胞学检查和阴道镜活检病理确诊。

1.2 治疗方法

手术治疗时运用硬膜外、静脉全身麻醉、腰麻或骶管麻醉,全部患者均行冷刀宫颈锥切术(普通手术刀锥形切除宫颈)。手术范围:在宫颈碘不着色区之外至少5 mm处锥形切除部分宫颈, 锥底直径15～35 mm，锥高15～25 mm切除病变部位。均采用WU氏缝合术, 与传统“8”字或连续锁边缝法相比, 该术式在创面外缘前唇和后唇各全层缝合1次, 并在3点和9点收紧线打结形成人工宫颈内口。宫颈颈管置入中空管状防粘连模型，外加模型左右各一个“8”字缝合，使表面光滑。具体操作是:在宫颈冷刀锥切后, 宫颈颈管先置入中空管状防粘连模型(用吸引器管芯，根据子宫腔的大小自制，已申请专利)，可吸收缝线分别于前唇3点外缘缝入，内口出，波浪式全层缝合，9点出；再于后唇3点外缘缝入，内口出，波浪式全层缝合，9点出；将3点入的两条缝线收紧打结，再将9点出的两条缝线收紧打结。在宫颈左右两侧各8字缝合一针, 使新形成的宫颈外口光滑。宫颈颈管防粘连模型放置1周，阴道内填塞碘仿纱条并压紧宫颈，防止宫颈模型脱落，碘仿纱条留置1周期间更换1次碘仿纱条。起到止血，抗感染，防止宫颈口粘连的作用。

2 结果

全部采用WU式缝合术的患者均在1周内痊愈出院无1例宫颈颈管粘连，随访时间2～8年，平均3.5年。

3 讨论

宫颈锥切术发生宫颈颈管粘连与外科医生手术的经验和技巧、雌激素水平降低、术后宫颈瘢痕挛缩、特别是术后长时间出血、合并感染等因素有关[6，7]。

宫颈粘连的危害是对妊娠产生不良的结局，粘连后的反复扩张宫颈术导致宫颈机能不全增加了孕期的自然流产率，特别是妊娠中期流产时无先兆症状，表现为羊膜囊膨出；另外宫颈机能不全时病原菌容易感染，逆行引起盆腔炎，增加不孕的风险。如果妊娠则发生流产、早产和胎膜早破等风险加大[8]。

本研究首先采用WU氏缝合术止血效果确切，平均出血量不超过30 mL；且该术式对于操作熟练的医生, 不会因缝合延长手术时间;相反, 因为止血快捷、效果可靠, 有效缩短了缝合后观察出血的时间, 缩短了手术时间;同时, 阴道填塞碘仿纱条，有效抑制细菌的繁殖，对防治术后感染起到了关键的作用；该缝合法使手术切面浆膜化降低了脱痂后出血的风险。

其次预防宫颈粘连，术中尽量少用能量器械，避免长时间大范围的电凝，尤其不要对宫颈黏膜进行电凝止血。要采取单点电凝的方法；缝合止血要使切面解剖对位，避开宫颈黏膜面；手术时间选在月经干净3～7 d内，术前做好阴道的冲洗消毒，避免因感染引起宫颈粘连。围绝经期排除用药禁忌，口服低剂量雌激素补充治疗有助于预防宫颈粘连并促进愈合。

最后是在缝合前放入宫颈颈管模型,可起到支架和防粘连的作用,该模型取用吸引器管芯，根据子宫腔的大小自制。管芯插入至宫底,暴露于宫颈颈管外口的部分缝合完毕后剪去,用阴道碘仿纱条填塞固定,防止模型脱落,临床效果良好。黄凤雁等[9]报道宫颈锥切术患者术中宫腔放置12号导尿管起支撑作用防止粘连。两种方法均能顺利引流出宫腔及宫颈积液、积血，且起到扩张宫颈颈管及支架的作用， 从而预防宫颈狭窄粘连的发生。但导尿管缝合前放入，缝针容易钩挂柔软的管道胶皮；如果导尿管缝合后放入，之前的缝合因无宫颈管模型的支撑，缝针很容易误缝颈管的黏膜，所以笔者认为还是有一定硬度的模型支撑更适合。

综上所述，宫颈锥切术后预防宫颈颈管粘连的临床策略有：a) 规范的手术操作，掌握准确的范围和深度、精确的缝合、严密的止血、恰当的应用宫颈颈管模型；b) 术前冲洗及术中碘仿预防感染；c) 避免能量器械对颈管黏膜的反复烧灼；d)围绝经期低剂量雌激素补充。另外加强随访，预防为主，一旦发生宫颈颈管粘连，积极扩张宫颈治疗。

[1] 宋芳霞，张 毅．宫颈冷刀锥切95例临床分析[J]．现代肿瘤医学，2012，20(2):348-349．

[2] 屠 铮，王世军，刘 燕，等.宫颈缝合成形术在冷刀锥切术中的应用[J]．实用妇产科杂志，2007，23(2):87-89．

[3] Bozanovi T，Ljubic A， Momcilov P，etal.Cold-knife Conization Versus the Loopelectrosurgical Excision Procedure Fortreatment of Cervical Ysplasia [J]. Eur JGynaecol Oncol,2008,29(1)：83-85.

[4] 赵 峻，吴 鸣，谭先杰，等. 改良普通电刀宫颈锥型切除术 210 例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25(6)：360-363.

[5] 钱菊芬，陶爱群.宫颈环形电切术与冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变疗效比较[J].中国计划生育学杂志，2013，21(4)：263-265.

[6] Suh-Burgmann EJ, Whall-Strojwas D，Chang Y，etal. Risk Factors for Cervicalstenosis after Loop Electrocautery Excisionprocedure[J].Obstet Gynecol,2000,96(5)：657-660.

[7] Baldauf JJ,Dreyfus M,Ritter J,etal.Risk of Cervical Stenosis after Largeloop Excision or Laser Conization[J].Obstet Gynecol,1996,88(6):933-938.

[8] 段 华.宫颈锥切术的并发症与处理[J].实用妇产科杂志，2009， 25(7)：393-394.

[9] 黄凤雁,于爱军.宫颈锥形切除术后宫颈管粘连的影响因素分析[J].肿瘤学杂志，2011，17(7)：537-538.

本文编辑：王知平

武晓红，女，副主任医师,从事妇科肿瘤临床工作

R713.4

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1671-0126(2016)03-0047-02