准分子激光原位角膜磨镶术术后增强技术的术前评估和手术技巧

广东省珠海市人民医院（519000）张泽华 李海连 莫小花 李迎芬 卓宝贤

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是一种角膜屈光手术，对角膜上皮的损伤较小，患者术后可快速恢复视力，安全性较高。但是部分患者出现术后视力达不到预期水平，或者术后初期视力恢复良好，经过一段时间后视力下降，这部分患者需要实施增强手术。术前评估的目的是明确LASIK术后患者出现视力下降的原因，判断其屈光状态的稳定性和手术的可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2003年1月～2014年1月于我院实施LASIK手术病例10542例（10542眼），所有患者手术由鹰视世纪波准分子激光治疗仪完成，术中角膜瓣使用MORIA-CB刀制作。其中术前屈光状态为远视眼的共140例（246眼）；近视眼5250例（10296眼）。按屈光度高低（散光按等效球镜度折算），分成低度近视（<-3.00DS）、中度近视（-3.00～-5.75DS）、高度近视（-6.00～-9.75DS）和超高度近视（≥10.00DS）四组。各组例数分别为1426眼、3685眼、4025眼和842眼。发生屈光回退的例数分别为26眼、57眼、62眼和87眼，共232眼；四组屈光回退的发生率分别为1.82%，1.55%，1.54%和10.33%。选取其中随后一年内随访资料完整的183眼作为检查评估的对象，并对其中符合增强手术指征且愿意接受手术的125眼施行增强手术，术后随访半年观察手术效果及其稳定性。

1.2 增强手术的术前检查 所有患者进行裂隙灯、屈光度、角膜地形图、眼压、眼底镜、泪液分泌试验等检查，排除合并手术禁忌证患者。

1.3 增强手术的时机选择 术后视力恢复不理想者待患者屈光状态稳定后再施行手术，一般为3～6个月后。如果术后初期的视力恢复良好，经过一段时间后视力出现了下降，则应该随访6个月后再行手术治疗。

1.4 增强手术的术式选择 全部患眼在爱尔卡因表麻下施行增强手术。对于LASIK后增强技术，不主张重新切瓣，因为切瓣可以导致一个不规则的基质床，所以应尽量将原来的角膜瓣掀开。如果与首次手术相距的时间太久（5年以上）掀瓣有困难，或者估计增强术后基质床的剩余厚度不能保证在安全范围以上时，也可以改做准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、 准分子激光角膜瓣背面磨镶术（LASUK）或激光光学角膜切削术（PRK），增强手术后基质床的剩余厚度应≥250mm[1]。

1.5 统计学方法 本研究采用SPSS19.0统计学软件进行统计处理，采用线性回归分析不同因素对角膜瓣、屈光回退、角膜后膨隆、眼压升高、视网膜格子样变性及裂孔的发生率的关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 角膜瓣 66眼角膜瓣的屈光度平均为-2.12±0.75DS，散光为-0.75±0.50DC，对角膜瓣的屈光度有统计学意义的影响因素：术前角膜曲率（P=0.008）、术前角膜厚度（P=0.028）。术中将角膜瓣掀起后，常规测量角膜组织的剩余厚度，据统计66眼角膜瓣的平均厚度为128±17.5mm(PACSCAN300P型角膜测厚仪)，对角膜瓣的厚度有统计学意义的影响因素：术前角膜厚度（P=0.003）、术前角膜曲率（P=0.006）。

2.2 屈光度 183眼等效球镜度平均 -1.75+0.62DS，对屈光回退的发生率及程度影响有统计学意义的因素为：术前屈光度(P=0.004)、眼压（P=0.01）；而性别（P=0.530）、年龄（P=0.456）及术前角膜曲率(P=0.268)、角膜厚度(P=0.157)对屈光回退的发生率及程度的影响无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 角膜地形图 术后检查出现角膜后膨隆的16例（28眼），其中男7例（12眼），女9例（16眼），角膜后膨隆在屈光回退患者的发生率分别为12.77%和17.98%，对角膜后膨隆的发生率有统计学意义的因素：术前近视度数（P=0.017）、角膜曲率（P=0.035）及眼压（P=0.010）；而术前角膜厚度对角膜后膨隆的影响无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 眼压 使用TOMEY FT-1000非接触眼压计对患者进行术后随访，随访过程中获得的数据须经过校正，术后检查出现眼压较术前升高并引起视力下降者共20例（38眼），其中男11例（22眼），女9例（16眼），术后眼压升高在屈光回退患者的发生率分别为23.40%和17.98%。其发生率与术前眼底检查有大视杯（P=0.038）及术后使用激素（P=0.024）密切相关。术前近视度数（P＞0.05）、角膜曲率（P＞0.05）、眼压（P＞0.05）及角膜厚度值（P＞0.05）对术后眼压升高的影响无显著性差异。

2.5 眼底检查 经检查发现视网膜有格子样变性及裂孔的有24例（27眼），术前近视度数对视网膜格子样变性及裂孔发生率的影响有统计学意义（P=0.045），对相关患者给予视网膜光凝治疗，待1～2周光凝斑炎症消退后再行增强手术治疗。

2.6 泪液分泌试验 经检查在屈光回退患者中出现28例（50眼）干眼症，其中男13例（24眼），女15例（26眼），该28例患者术前泪液分泌试验检查结果均正常，男女之间干眼症的发生率没有统计学意义（P＞0.05）。出现干眼症的28例（50眼）患者中从事文秘和设计工作的24例（46眼），50眼中有睑缘炎和（或）沙眼的34眼，可见职业及眼部炎症是泪膜稳定性的重要影响因素。处理方法包括用眼卫生宣教、热敷患眼、治疗眼部炎症和（或）感染以及使用人工泪液等等，患者干眼症痊愈或好转的有42眼，有效率为84%，裸眼视力提高1行及以上者36眼（92%）。干眼症痊愈后方可施行增强手术。

2.7 术后效果 对符合增强手术指征且愿意接受手术的125眼施行了增强手术，其中59眼做PRK/LASEK；53眼做LASIK；13眼做LASUK。16.86%视力下降的患者在随后随访的3个月内视力能够恢复到术后初期的水平。

3 讨论

LASIK术后视力恢复不理想，在大多数情况下其实是和矫正不足或过矫有关，在选择增强手术前应该等待3～6个月，待患者屈光状态稳定了才能够施行手术[2]。

选择LASEK术式做上皮瓣时，应注意上皮瓣的范围不应该超出角膜瓣的边缘以外；做PRK则应遵循从蒂部向远端、从中央向周边的顺序刮除瓣上的上皮组织，避免术中将角膜瓣的边缘掀起。术中将角膜上皮去除或掀起后，应常规测量角膜组织的剩余厚度。

据统计，59眼角膜上皮活体组织的平均厚度为78.37±2.91mm(PACSCAN300P型角膜测厚仪)。如果选择将原角膜瓣掀开，则术前应该在裂隙灯下仔细检查原角膜瓣的边缘位置并做好标记。在自然光线直视的情况下以“+”的交叉点标记瞳孔的中心位置，用亚甲基蓝将标记染色。术中用虹膜恢复器从瓣蒂附近的瓣缘处刺入瓣下，沿瓣下原切口作钝性分离，并从对侧靠近瓣蒂的瓣缘处穿出，尔后将虹膜恢复器贴住基质床向角膜瓣远端滑动，待角膜瓣与基质床完全分离后把瓣掀起。掀起角膜瓣后，用TOPCOA视力筛查仪测量术眼屈光度，用测量的屈光度与术前检查所得的屈光度相比较，可以得出角膜瓣的屈光度数。复位时如果基质床边缘的上皮层出现水肿，应将其边缘向外扩展，用虹膜恢复器刮去一部分水肿的上皮，使基质床的直径略大于角膜瓣，角膜瓣复位后戴上绷带式接触镜，让上皮能沿着正确的方向生长。如果估计剩余厚度不能满足增强手术的要求时可改做LASUK。即在基质床做散光切削，在角膜瓣的基质面做近视球镜的切削。在角膜瓣的基质面做切削时应保证切削后角膜瓣的剩余厚度≥100mm，以避免触及前弹力层，且切削的有效光区应稍大于基质床的有效光区，以减少因瞳孔中心定位的误差对术后视觉质量的影响。

明确患者出现视力下降的原因至关重要，关注其屈光状态和角膜地形图的变化情况，以确保患者的屈光状态达到稳定。使用CT-1000角膜地形图检测仪对患者进行术后随访，随访过程中获得的数据须与术后前半年内的检查结果相互对比，以排除角膜后膨隆导致屈光回退的可能性，角膜后膨隆原则上应被视为增强手术的禁忌症。对于眼压增高并引起视力下降的患者应予以降眼压处理。所有相关患者在眼压恢复正常后视力都恢复到原来的水平。如果眼压恢复正常后患者视力没有回升，但矫正视力有提高，则应待屈光状态及眼压都稳定以后才能施行手术，术后应避免疲劳用眼及使用激素类滴眼剂。因为不良的用眼习惯和长期使用激素类滴眼剂，容易造成眼压升高导致视力下降，验光的结果往往呈近视状态。大视杯的患者使用激素是否易致眼压升高尚待进一步研究。

患者术后每隔半年就应该做一次例行的眼底检查，以发现黄斑部和视网膜周边可能存在的问题，在考虑增强手术之前，这些问题都应该得到妥善的处理。术后患者泪膜的稳定性也是影响视力的一个重要因素。另外患者的工作性质、生活习惯以及眼部的炎症也会引起干眼症，随访时应积极处理影响泪膜稳定性的相关因素。

增强手术治疗的目的是改善患者视觉质量，无论患者的视力和屈光状态如何，只要他对目前的结果感到满意，就应该让其维持现状。如果患者对增强手术所带来的风险心存顾虑，医生应该积极地寻求其他的解决方法（如配镜等），而不只是根据视力和验光结果来为患者施行手术。