管芯引导法经口盲探气管插管术在临床麻醉中的应用

张劲涛, 范丽娟

(1. 四川省攀枝花市米易县人民医院, 四川 攀枝花, 617200;2. 四川省攀枝花市中心医院, 四川 攀枝花, 617067)



管芯引导法经口盲探气管插管术在临床麻醉中的应用

张劲涛1, 范丽娟2

(1. 四川省攀枝花市米易县人民医院, 四川 攀枝花, 617200;2. 四川省攀枝花市中心医院, 四川 攀枝花, 617067)

关键词:管芯引导法; 盲探; 气管插管; 麻醉诱导

盲探气管插管术是麻醉基本技术操作之一，常用于麻醉喉镜显露声门困难患者的气管插管。本研究探讨管芯引导法经口盲探气管插管在临床麻醉中的应用，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2013年4月—2016年2月气管插管全麻下手术患者1 684例，其中男974例，女710例；美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅳ级；年龄14～82岁，体质量35～98 kg；普外科手术患者870例，骨科手术患者356例，神经科手术患者58例，妇产科手术患者400例(产科127例，妇科273例；术前气道WILSON综合评定>5分者283例，其余患者均为正常气道。

1.2管芯引导法经口盲探气管插管术操作规程

1.2.1术前准备：术前常规访视患者，进行全身情况和气道评估，排除麻醉和气管插管禁忌证或盲探气管插管禁忌证。患者术前刷牙或清洁口腔，在病房建立静脉通道。常规备麻醉喉镜、气管插管辅助器械及设备，选择ID适合患者的一次性型气管导管(驼人牌)及标配管芯1根。

1.2.2麻醉方法：1 684例患者均无术前用药，进入手术室后静脉输注林格氏液500 mL，迈瑞T8监护仪持续监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳监测；麻醉前面罩吸纯氧5 min后开始诱导。静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg快速静脉诱导麻醉，气管插管后接麻醉机行机械通气。术中吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼，间断静脉注射维库溴铵维持麻醉。

1.2.3管芯引导法经口盲探气管插管操作方法：麻醉诱导前，根据患者的情况选择合适ID(成人ID 7.0～8.0 mm，儿童小于计算ID值0.5 mm)的一次性气管导管及管芯。将管芯前端置入距导管尖端的距离>1 cm，在距离导管尖端4～8 cm(约等于门-甲垂线距离)处将导管及管芯转折80度，塑成J形。面罩吸氧去氮至静脉快诱导作用完善后，操作者左手拇指食指置于患者下颌处，将患者下颌向前上方提起，右手持气管导管将导管尖端从患者口腔正中，上下中切牙处垂直插入口腔。导管尖端触及口咽后侧壁时将导管向中线移动继续推进，至J形导管转角处触及口咽后壁中部时(此时J形导管的底部即水平部与咽轴线重叠，导管尖端指向声门或进入声门，J形导管的垂直部与口轴线重叠)，轻轻扭动管芯及气管导管，可见喉结或气管随着导管同向活动，梨状隐窝部位未见凸起，右手固定管芯及导管，左手松开患者下颌并顺管芯推进气管导管(导管沿喉轴线方向前进)，如未遇阻力并推进顺利，导管即进入气管。如推进导管遇阻力或喉结下移，多为导管尖端抵及声门前联合，或环甲膜(气管)前壁，或一侧声带，或位于会厌谷，不可暴力推进导管。将导管后退少许或微调导管角度，再次推进或重新调整导管至正确位置。扭动管芯，喉结或气管不随导管活动，梨状隐窝凸起，说明导管尖端位置偏离声门，将导管尖端移动至中线并扭动管芯再次判断前端位置。扭动管芯不见喉结或气管随之活动，也不见梨状隐窝凸起，说明导管误入食管，拔出并更换导管，行第2次试插。试插3次不成功就换其他方法插管。插管成功后固定导管连接麻醉机机械通气。临床实践证实，简单有效的快速鉴别导管位置的方法: ① “气管音”：导管推进气管后，套囊暂不充气，连接麻醉机，首先进行1～2次手控呼吸，如发出导管漏气的“哺睇”柔和吹风音，胸廓起伏明显，上腹部未见膨胀(胃胀气)，可初步推断气管导管在气管内，进一步听诊和监测呼气末二氧化碳确定气管导管是否在气管内。② “食管音”：导管误入食管，手控呼吸时会发出类似鼾声的“噜噜”响声，胸廓无起伏，上腹部膨胀(胃胀气)，非打鼾患者发出“食管音”，呼气末二氧化碳未出现可确诊导管误入食管。③ “气管-鼾音”：鼾症或肥胖打鼾患者的“气管音”有时伴有鼾音，容易与“食管音”混淆，初学者难以辨别，须认真听诊和监测呼气末二氧化碳确认导管位置。④ “口腔音”：如导管盘在口腔内，控制呼吸时发出“呼呼”吹风音。

1.3观察指标

统计1 684例应用“管芯引导法经几盲探气管插管术”患者的气管插管时间、插管成功率、插管操作引起的并发症及插管心血管应激反应发生率。气管插管时间：气管插管开始至第1次有效控制呼吸时间。插管成功：操作熟练的麻醉医生试插3次以内(1次试插时间<30 s)置入气管导管为插管成功。插管操作并发症：插管导致牙齿松动或脱落、黏膜撕裂出血、喉水肿、声音嘶哑、咽喉部疼痛、环杓关节脱位、皮下或者纵膈气肿等之中的1项及以上。插管心血管应激反应：插管后即刻血压增高，心率增快超过插管前20%或出现心律失常、心跳骤停等。

2结果

1 684例采用“管芯引导法经口盲探气管插管术”行气管插管患者中，气管插管成功1 679例，成功率99.7%，插管失败5例(其中颈强直4例，颈粗短、舌体肥大、咽腔狭窄1例，光棒辅助完成气管插管)，失败率0.3%。困难气道(WILSON综合评定>5分)者283例，占16.8%, 困难气道插管成功率达98.23%，其中颈粗短、舌体肥大、咽腔狭窄的鼾症患者209例，占73.8%; 牙齿前突、小下颌畸形、张口受限67例，占23.7%；颈强直7例，占2.5%; 气管插管时间为6～90 s, 平均(17±6) s; 插管操作引起并发症25例(其中轻微咽部黏膜擦伤3例，咽喉部疼痛不适12例，牙齿松动或脱落0例，喉水肿0例，声音嘶哑10例，环杓关节脱位0例，皮下或者纵膈气肿0例)，并发症发生率1.48%; 插管发生心血管反应32例(血压增高，心率增快>插管前20%), 发生率1.9%。

3讨论

常规气管插管术使用麻醉光纤喉镜或可视喉镜窥视声门后直视或间接明视下插入气管导管的技术，操作步骤包括喉镜显露声门和气管导管插入2个过程，麻醉光纤喉镜暴露声门时压迫牵拉刺激会厌、舌根、咽喉部及颈部肌肉深部感受器，引起血中儿茶酚胺水平升高，导致心率增快或心动过缓、血压升高等心血管应激反应[1]，在置入喉镜时可能造成口腔黏膜的损伤出血、牙齿的松动或脱落，而且有时患者存在插管困难，致使置入麻醉喉镜困难或显露声门困难，无法在直视下行气管插管术。

徒手盲探气管插管术是用来解决插管困难患者气管插管的技术操作之一，清醒或全麻诱导后均可进行操作，根据导管插入途径不同分为经口和经鼻徒手盲探气管插管，操作时不需要使用麻醉喉镜和任何辅助设备，可避免喉镜对会厌、舌根以及咽喉颈部肌肉深部感受器的刺激，避免或减轻气管插管导致的心血管应激反应以及麻醉喉镜及辅助设备导致的插管并发症[2]。盲探气管插管技术具有其他插管技术不可替代的优点，麻醉医生应该熟练掌握。

本研究采用管芯引导法经口盲探气管插管技术对1 684例患者进行插管，成功率高达99.7%，用于某些插管困难患者成功率达98.23%，插管操作并发症少，插管应激反应轻微，与光索引导盲探气管插管相似。管芯引导法经口盲探气管插管对张口度较小、牙齿松动、前凸、不齐或缺损、颈粗短、咽腔狭窄、舌体肥大、小下颌等一些插管条件差的患者有明显优势。无须置入麻醉喉镜及其他辅助插管设备，可避免交叉感染，插管时无心血管应激反应或反应轻微，循环稳定，对冠心病、脑出血、颅内高压等患者具有很好的应用价值[3-4]。

为提高管芯引导法经口盲探气管插管成功率和减少插管并发症，操作时应注意以下问题: ① 严格把握禁忌证：严重凝血功能障碍、急性喉炎、喉水肿、上呼吸道异物、肿瘤、息肉、咽后壁脓肿、插管途径中存在脆弱易碎组织、颈部结构明显异常等应禁用。② 轻柔和无菌操作：插管过程中推送气管导管遇到阻力时应及时调整导管位置，使气管导管沿管芯滑进气管内，不可粗暴用力推进导管以免损伤组织；如导管误入食管，可能被反流的胃液污染，不可重复使用，应更换无菌导管再次试插，以免引起医源性误吸、气管或肺部感染。③ 导管和管芯的选择及塑形：选择内径(能够满足通气需要的较小的ID)适合患者的材质柔软的气

管导管及标配管芯，最好选择加强型气管导管，插管时沿管芯推送导管尖端触及组织遇阻力时，柔软的导管可发生迂曲，缓冲部分冲击力，可避免或减少插管导致的组织损伤；管芯距离导管尖端不少于1 cm，以免插管时管芯划伤或刺伤组织；塑L形导管时，L的水平部过短导管不容易接近声门，更容易滑进会厌谷，水平部过长导管容易置入食管。④ 摆好体位：患者仰卧位，头尽量后仰暴露颈部以方便患者张口和操作者观察调整导管位置，便于导管顺利置入气管和减轻导管前端行进时对气管黏膜的刺激。⑤ 迅速判断导管位置：通过简单的听闻“气管音”、“食管音”、“气管鼾音”和“口腔音”可迅速判断导管位置，缩短插管时间，如遇不能辨别的“气管-鼾音”，应迅速进行听诊和呼气末二氧化碳监测确认导管位置。⑥插管前充分吸氧去氮，每次试插管操作的时间不应过长(<30 s)，并应严密观察指脉氧饱和度(SpO2)，若SpO2低于90%或有心律失常发生，应立即停止操作，面罩纯氧控制呼吸使SpO2恢复正常后再次试插[5]。

综上所述，管芯引导法经口盲探气管插管无须麻醉喉镜及特殊设备辅助，不需要在黑暗环境下操作，具有操作简单、经济实用、成功率高、并发症少等优点，安全可行，值得推广。

参考文献

[1]李平, 何农, 薛富善, 等. 现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术[M]. 郑州: 郑州大学出版社, 2002: 1020-1030.

[2]刘具会, 邓晓明, 隋静湖, 等. Trachlight光索引导气管插管的I临床观察[J]. 临床麻醉学杂志, 2008, 24(7): 631-632.

[3]王冬青, 周永连, 张雷波, 等. 光棒气管插管折弯方法的研究[J]. 临床麻醉学杂志, 2006, 22(1): 32-33.

[4]罗小玲, 陈世彪. 快诱导经口盲探气管内插管120例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(31): 7712-7713.

[5]Xue F S, Liao X, Li C W. Clinical experience of airway management and tracheal intubation under general anesthesia in patients with scar contracture of the neck[J]. Chin Med J, 2008, 121(11): 989-997.

收稿日期:2016-03-16

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-129-02

DOI:10.7619/jcmp.201611041