持续闭式灌注冲洗引流治疗脊柱内固定术后切口感染患者的护理

中山大学附属东华医院（523110）余方芳 吕美华 蔡惠娟 范晓晶 莫款华

脊柱内固定术后切口感染是脊柱外科最严重的并发症之一，对脊柱融合的成功起着至关重要的作用。一旦患者出现术后切口深部感染，对脊柱的固定融合是一个毁灭性的打击，严重影响了手术效果和患者的功能恢复，治疗非常棘手。有研究[1]报道普通脊柱手术感染率不超过3%，但是在使用内固定后，感染发生率则升高到12%。目前随着内固定或假体植入在脊柱外科中所占的比例越来越高，手术部位术后感染的病例也在增加。因此对术后切口深部感染的管理变得越来越重要[2]。我科2010年1月～2014年12月采用持续灌注冲洗治疗脊柱内固定术后切口感染患者12例，获得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 —般资料。本组共12例，男7例，女5例，年龄32～69岁。平均年龄42.1岁。腰椎骨折2例。腰椎间盘突出症5例，腰椎管狭窄症3例，腰椎滑脱2例。所有病例均检出细菌，出现切口渗液、红肿、切口两侧压痛明显，椎旁肌肉紧张，体温不同程度升高。3例出现切口疼痛增加，2例出现下肢根性疼痛症状。其中10例患者渗液发生在术后3～12d，2例患者渗液发生在出院后1个月。渗出液多为血性或淡血性，少数为脓性液体。感染最常见的细菌有：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。

1.2 治疗方法。一旦术后出现疼痛加剧，体温升高，白细胞、血沉、C-反应蛋白升高，立即进行血培养和切口分泌物培养，切口渗出液细菌培养阳性，即术前准备进行手术切开-病灶清创-术中灌注冲洗(用5%聚维酮碘溶液灌注冲洗浸泡后再用大量的生理盐水灌注冲洗)-加密缝合，切口的上方放置双套管冲洗管1根，下方放置引流管1根以备持续灌注冲洗。灌注冲洗液为生理盐水加硫酸庆大霉素，与5%PVP-I交替灌注冲洗。另外根据细菌药物敏感试验，静脉使用对细菌敏感的抗生素，直到切口渗出液3次培养阴性才停静脉用药和停灌注冲洗，改抗生素口服l～2周。

2 结果

本组病例中12例患者经上述治疗后感染得到控制，切口愈合，痊愈出院。住院时间为12～90d，平均45.5d。有1例因感染反复出现菌血症、骨髓抑制及骨髓感染倾向，经过3次病灶清除持续灌注冲洗，同时静脉使用敏感抗生素治疗后感染得到控制，住院90d痊愈出院。所有患者均获得随访，随访时间6～48个月，平均24.5个月。无感染复发病例，X线片未发现骨质破坏及内固定松动，腰腿疼及其他神经症状明显改善，腰背部活动基本正常。

3 护理

3.1 心理护理 依据病史的不同进行个体化护理讲解二次清创的方式、术后的置管及冲洗时间，以消除病人对手术知识缺乏造成的紧张、恐惧感，以及经济上的负担，消除顾虑，缓解心理压力，获得病人的配合和理解，以期达到与医护人员间的密切合作，确保治疗的成功。

3.2 疼痛的护理 脊柱术后感染的病人，疼痛程度严重。深入病房，关心病人，了解病人的自我感受，观察其表情、睡眠、活动等情况。及时对疼痛进行正确的评估。从他们的外部反应，观察疼痛的程度，给予心理上的安慰，使病人精神放松，改善情绪，教会其深呼吸，并欣赏一些欢快的音乐，经常与之交流，转移病人对疼痛的注意力。对害怕用药会成瘾者应解释止痛药的原理、使用意义，以解除病人的思想顾虑。

3.3 术后护理

3.3.1 术后体位 保持正确平卧位，轴线翻身，用腹带固定灌注管道，松紧适宜，防止置管打折、脱落。

3.3.2 皮肤的护理 脊柱术后感染的病人，疼痛剧烈，床上活动困难，要预防皮肤的压伤。定时给予翻身，按摩、擦洗，术后2d或3d，病人因疼痛不愿翻身时，遵医嘱可用止痛药。每次翻身时。注意管道的位置，以免压伤皮肤。

3.3.3 功能锻炼 术后第1d开始指导病人主动活动双下肢，利用肌肉的压力泵作用，在床上作踝关节的足跖屈、背屈运动，每天3次。每次4min，同时辅以深呼吸，预防下肢血栓的形成。

3.4 冲洗液管道的护理

3.4.1 灌注冲洗液的配制和量 灌注冲洗液采用生理盐水500ml加入硫酸庆大霉素8万u为一组。术后前5d灌注冲洗液的量和速度要大些，一般每天生理盐水3000ml+硫酸庆大霉素48万U持续冲洗。以后随着切口的缩小灌注量减少为生理盐水1500ml+硫酸庆大霉素24万U持续冲洗。本组病例用生理盐水+硫酸庆大霉素持续灌，平均2周。

3.4.2 持续灌注冲洗的方法 患者在病灶清除术后背部切口中放置的1根双套管接配好的生理盐水3000+硫酸庆大霉素8万u的三升袋，既可以冲洗又可以引流：下方1根引流管接负压瓶，并保持有效的吸力。保证充分的引流，持续灌注冲洗的前3天保持快速冲洗，之后保持匀速灌注冲洗与快速灌注冲洗交替使用。每2h 1次快速灌注冲洗，方法是：先关闭引流管-开放灌注冲洗管快速灌注冲洗-持续快速冲洗0.5～1.0min／次或患者感觉切口胀痛时才开放引流管。在快速灌注冲洗过程要自上往下挤捏引流管，每次快速灌注冲洗要重复上述过程2～3遍。

3.4.3 持续灌注冲洗的监控 持续灌注冲洗过程要观察灌注冲洗液的量与引流液的量是否平衡，严密观察引流液颜色、性状、混浊程度。观察患者的反应，切口局部有无肿胀，灌注冲洗液有无渗漏及引流液是否清澈、引流管是否通畅、敷料是否干燥等。如果灌注冲洗液渗湿切口敷料要及时通知医生换药。特别要注意保持灌注冲洗管和引流管通畅，预防管子脱出。当发现引流管有堵塞，通过挤压引流管不能保持通畅时要通知医生处理。

4 讨论

脊柱内固定技术及新型内植物的广泛应用对脊柱外科的治疗水平有极大的推动作用，如何防止术后切口深部感染也越来越引起医生及患者的关注。一旦患者出现术后切口深部感染，对脊柱的固定融合是一个毁灭性的打击，因此脊柱术后感染的控制对脊柱融合的成功起着至关重要的作用。目前临床上并无一个统一权威的诊断及治疗脊柱术后切口深部感染的标准与方法，持续闭式冲洗引流是目前治疗脊柱术后隙感染的常规方法[3]。Rohmiller等[2]应用闭式冲洗引流治疗脊柱固定融合术后切口深部感染的26例，其中急性感染21例（术后6月内），慢性感染7例（手术后6月），经1～60月随访，证实闭式冲洗引流治疗脊柱固定融合术后感染效果确切，无感染复发，无一例取出内固定物与植骨材料，取得较好疗效。本组结果表明，切口拆开后充分冲洗、引流脓液，清除坏死组织至切口渗血，切除脓壁可避免脓液形成并促进伤口愈合，持续闭式引流一方面可减少细菌附着、进一步清除残存脓液，保证切口处于一个相对无菌的环境，敏感抗生素的应用则可以消灭体内血循环的细菌，避免转移性脓肿形成，防止感染复发；可以稀释病原体的密度，因此降低了病原体的致病能力(包括病原体的侵袭力和外毒素、内毒素)。有利于病人的康复。持续灌注冲洗不破坏机体的保护性免疫应答，稀释和冲洗掉椎间隙内的炎症因子、渗出物和细菌，有助于抑制导致组织损伤的变态反应。血肿作为细菌的良好的培养基，促使细菌繁殖、炎症的扩散、瘢痕组织的形成。持续灌注冲洗避免血肿形成，不利于细菌的繁殖、炎症的扩散，抑制了瘢痕组织的形成。

正确的护理是提高手术成功率的关键。术前安慰疏导解除患者对二次或多次手术的焦虑，配合手术和护理，术后疼痛管理可提高患者战胜疾病的信心。术后维持有效灌注冲洗保证各种管道的通畅是术后康复的重要保证。局部灌注引流的时间为1周～6周，平均4周，术后前3天保证快速冲洗，主要目的是使切口在较短的时间内储满灌注冲洗液，使粘附在创面上的坏死组织或血块被冲浮，从引流管及时排除体外。同时也通过快速灌注冲洗和挤捏引流管防止坏死组织或血块阻塞引流管；灌注冲洗过程中，要密切观察伤口疼痛及渗出情况，及时调整冲洗速度；术后管道多，翻身活动均受影响，护士要在术前向病人做好解释工作，指导病人掌握正确的翻身方法，保护好灌注管道，防止脱出、折屈，影响有效灌注。本组有1例患者灌注冲洗过程出现引流不畅，灌注冲洗液从创口周围渗出，经调整引流管位置后引流通畅。正确掌握拔管时间和指征，不能盲目拔管；每隔3日换药观察切口愈合情况，一般体温持续正常2～3d，全身一般情况良好，切口周围无明显红肿及压痛，引流液清亮无坏死物冲出，血象血沉及C-反应蛋白正常，且引流液细菌培养连续3次无细菌生长暂停灌注冲洗，将灌注冲洗管接负压瓶引流。观察1～3d，症状无复发拔除灌注冲洗管。再观察l～3d，症状无复发且引流液<20ml拔除引流管。本组病例有1例患者停灌注冲洗后出现症状复发，重新持续灌注冲洗。持续灌注冲洗过程中密切观察患者不良反应是避免伴随并发症的有效措施：①水肿：本组病例中有1例患者在持续灌注冲洗过程中出现切口肿胀疼痛、冲洗液渗漏等现象。考虑与灌注冲洗量多，速度快，引流管细不能及时引流使灌注冲洗液渗入皮下组织有关。经20%甘露醇脱水，减少灌注冲洗液总量，减慢灌注冲洗速度后好转。所以，灌注冲洗进出总量要保持相对平衡，灌注冲洗速度不能长期过快，一般匀速灌注冲洗速度控制在60滴／min，如果完不成灌注冲洗总量，可增加快速灌注冲洗次数。保证每班完成灌注冲洗量均衡。②预防药物反应：要询问有无药物过敏史，首次冲洗速度要慢，观察有无畏寒发热，创口内胀痛、肢体麻木等不适，如果出现上述症状应立即停止使用。本组有1例患者在使用时主诉切口疼痛增加，后给予降低浓度(用生理盐水稀释)、减慢速度后完成治疗。但均无过敏、组织神经损伤的情况。经常监测肌酐、尿素氮、血常规和听取患者主诉。本组有1例骨髓抑制患者考虑与硫酸庆大霉素的不良反应有关。③混合感染：本组有1例患者出现混合感染，在引流液培养时发现有不同的细菌。表现为持续高热，体温>39℃。血培养有细菌生长，血常规检查提示：造血功能抑制，表现为红细胞、白细胞计数降低；骨穿报告提示有感染迹象。认为菌血症和骨髓感染与切口感染有关，而造血功能抑制与长期反复使用抗生素如万古霉素、硫酸庆大霉索等有关。该患者因感染反复，最后经过3次病灶清除+持续灌注冲洗，静脉改用其他敏感的抗生素抗感染治疗后得到控制。同时请血液科协助治疗造血抑制，口服升白胺、利血生后，红细胞、白细胞计数逐渐恢复正常。所以我们与患者接触的各项操作均要严格执行无菌原则，预防操作过程被污染；其次当患者体温>39℃时要及时做血培养，预防菌血症的发生和调整敏感的抗生素；定时检测血常规，了解血象和电解质的变化，争取早发现，早治疗。④交叉感染：本组虽没有出现交叉感染病例，但有条件时患者应住单人病房或同类菌感染者同住一室，病室门口标有“感染”标示，减少亲友探视。无条件时应做好床边隔离。护理患者时，尽量使用一次性用物，患者所用的体温计、止血带、血压计、注射盘、监护仪等固定专用，患者的各种治疗及护理均安排在最后执行。接触患者前后先用消毒液浸泡双手后再清洗双手。对换药后的敷料及更换下来的布类放入黄色的医用垃圾袋中，在口袋封口处贴上“感染敷料”标志，以便进行特殊处理。当引流液培养连续3次阴性时解除隔离，与患者接触过的物品进行终末处理。本组病例未发生交叉感染。

由本组结果表明：持续闭式冲洗引流手术是治疗脊柱术后感染的重要方法之一。术前良好的沟通，术后要重点做好手术后各种管道的护理，密切观察，正确指导功能锻炼，准确观察并处理术后的各种反应，减少并发症，提高手术的成功率。