双重血浆分子吸附系统治疗重症肝损伤的护理

江苏省南通市通州区人民医院（226300）秦淑琴 曹群 孙亚男

重症肝损伤病情凶险、进展迅速、预后差，单纯药物治疗往往难以奏效。近年来，双重血浆分子吸附技术（DPMAS）的开展明显降低了重症肝损伤的病死率[1]。双重血浆分子吸附通过吸附清除体内胆红素、胆汁酸、炎症因子，达到促进肝功能恢复的目的[2]。现将双重血浆分子吸附技术治疗重症肝损伤的护理体会概述如下。

1 资料

16例患者治疗48例次，男9例，女7例，年龄26～72岁，平均42.6±27.8岁。其中，严重多发伤11例，感染性休克4例，胆道恶性肿瘤1例。血总胆红素最高770μmol/L，最低258μmol/L。所有患者在ICU治疗期间均有严重肝损伤和黄疸表现且呈进行性加重。给予常规监护和处理。

2 护理要点

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 采用双重血浆分子吸附系统治疗的患者病情危重，所选治疗是一种特殊的体外循环过程，具有一定的风险性。患者及家属心理负担重。因此治疗前应由专业护士介绍DPMAS治疗方法以赢得患者的信任。向患者和家属讲清双重血浆分子吸附系统治疗的必要性、方法及过程，减轻患者恐惧心理，取得理解和配合，并树立治疗的信心，以保证患者心态良好地接受治疗[3]。

2.1.2 环境及仪器准备 监护室温度在25°C左右，湿度50%。空气消毒可用循环风消毒机，物表及地面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。医务人员进入监护室前戴口罩、帽子，更换工作鞋，穿隔离衣，操作时戴无菌手套。定期检测仪器使之保持良好的运转状态。

2.1.3 静脉置管的准备 双重血浆分子吸附治疗能否顺利，主要依赖动静脉的通畅度及血运情况，否则会延误治疗、致使治疗中断。血流速度多在150～180ml/min，血流过慢易引起体外发生凝血造成血浆分离器堵塞，选择良好的血管通路是顺利治疗完成的前提。因此术前常规锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺并留置双腔导管，导管插入成功后协助患者保持舒适的体位并妥善固定，预防管路阻塞、曲折、脱落[4]。

2.1.4 治疗前评估 了解患者的病史、用药史、过敏史，检查患者有无水肿、脱水、出血倾向等，注意观察生命体征、病情变化。如血压偏高、心率快、呼吸困难则需给予对症处理，待症状缓解后方可行人工肝治疗。查对医嘱掌握治疗方案，选择治疗模式及配套管路、血浆分离器、HA330-II灌流器、BS330胆红素吸附器，准备好各种物品、药品，预冲肝素液及抢救设备，并合理安排当天的治疗用药。

2.1.5 预冲方法 先向HA330-Ⅱ灌流器柱体中加入1支普通肝素（100mg），在BS330胆红素吸附器柱体中加入半支普通肝素（50mg），分别摇匀后静置20～30min，使灌流器充分肝素化；另外准备含肝素15～20mg/500ml的生理盐水3000ml作预冲液；选择操作模式（CVVH）连接管路，自动预冲或治疗模式下预冲。连接管路及预冲：将动静脉管路分别与血浆分离器动静脉端连接，另外将出浆管出浆端与HA330-Ⅱ动脉端相连，然后再用一根延长管将HA330-Ⅱ静脉端连接至静脉壶后即开始预冲，预冲时血液泵流速100～150ml/min，血浆泵流速50～80ml/min，待滤器及管路排完气充满预冲液后，将连接管与静脉壶分离，与BS330胆红素吸附器动脉端相连（防止空气进入BS－330中），BS330胆红素吸附器静脉端用延长管与静脉壶相连，缓慢预冲并排气。最后用无肝素生理盐水1000ml冲入管路及吸附器中，排出其中含肝素的生理盐水，准备引血上机。

2.2 治疗中护理

2.2.1 体征及病情检测 管路安装要到位，上机时严格无菌操作，严密观察患者神志、面色、末梢循环及生命体征的变化，每30分钟记录一次生命体征，随时观察有无出血、凝血、漏血等情况，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿、血流量是否充足，管路有无扭曲、受压等，并做好相关处理。了解患者心理状态并与之交流，分散其注意力。本组中有一例患者由于紧张出现恶心、呕吐、心率加快、面色苍白，及时给予心理疏导后症状缓解。

2.2.2 不良反应的处理及预防

2.2.2.1 寒冷反应 治疗中患者易出现畏寒等不适，充分使用加热板使血液保持在恒温状态下（一般保持37°C），房间温度不低于25°C，加盖棉被可缓解。

2.2.2.2 低血压 在双重血浆分子吸附治疗时，需要体外循环和足够的血容量，血压稳定是行体外循环的先决条件。注意观察血压的变化，因为低血压不能达到足够的血容量，一开动血泵会导致血压进一步下降，严重者可引起心跳骤停。予减慢血流速度，补充白蛋白以提高胶体渗透压，同时补充能量组液体使血压逐渐回升至正常范围[5]。本组有2例患者血压低，经补充白蛋白后再上机引血，顺利完成治疗。

2.2.2.3 出血倾向 观察局部有无渗血、出血及血肿，如有局部血肿进行性加重及置管针眼处渗血不止，应立即更换敷料，即刻请外科会诊并予及时拔管，局部加压止血。

2.3 治疗后护理

2.3.1 病情观察 密切观察患者生命体征的变化，严格床头交接班。治疗结束后重点交接生命体征、治疗过程、有无不良反应、应用的药物用法及置管部位有无出血和血肿等。

2.3.2 心理护理 重症肝损伤患者病死率高，在治疗过程中极易丧失信心，应根据患者心理调节能力的不同，主动交谈，及时了解患者心理状态。对于治疗效果不太理想者，酌情告之病情并分析原理，及时取得家属的配合，不断鼓励患者积极配合治疗。对于效果显著时，应及时告知，以增加患者的治疗信心。

3 体会

重症肝损伤愈后差，病死率高 ，应用双重血浆分子吸附系统治疗将患者体内的胆红素、胆汁酸等毒性物质吸附清除，再回输到患者体内，以部分替代肝脏功能，给肝细胞再生和修复创造一个良好环境。治疗后血清总胆红素下降高达45%。而对患者肝功能和凝血功能无明显影响，症状、体征明显减轻，收到非常好的临床效果，提高了治愈率。因此，双重血浆分子吸附技术是一种安全有效的治疗重症肝损伤患者的必要手段。在整个治疗过程中，护士精心准备，熟练操作并掌握仪器性能，及时排除故障，合理使用肝素等是治疗成功的关键。