血栓抽血在急诊PCI中应用的研究进展

天津市滨海新区大港医院（300270）赵树武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉急性、持续性的缺血缺氧引起心肌坏死，在AMI后疏通梗死相关血管至关重要[1]，急诊冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary interevention，PPCI）是目前处理急性ST段抬高型心肌梗死的主要方法[2][3]。随着经济发展，人们的饮食习惯和生活节奏发生改变，我国急性心肌梗死的发病率和死亡率正逐渐升高，还有加速的趋势且发病年龄逐渐年轻化，由于心肌微循环损伤，大约2/3患者无法恢复，给社会造成了巨大的负担[4]。冠状动脉主要为心脏提供血液，其血管壁的病变会影响血液循环，造成心肌细胞缺血、缺氧，出现心绞痛、心律失常、心肌梗死等[5][6][7]。对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于疏通梗死相关血管，尽量减少对心肌缺血，从而降低患者的急性期死亡率，同时可以改善患者的预后，所以临床治疗抗栓药的应用就极为重要[8]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床上AMI较为常用的急诊方法，通过心导管技术扩张狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流情况的治疗方法，具有创伤较小，并且临床效果确切，风险相对小的特点[9]。目前对于AMI患者的治疗后无复流现象，是AMI再灌流的一大难题，可能与冠状静脉的微血管的损伤、痉挛、阻塞有关，如何解决急诊冠状动脉介入治疗的微循环损伤一直是临床心血管医生面临的挑战，这可能与患者在血栓形成、氧自由基生成，以及血管收缩和炎症等有关[10][11]。

1 冠状血栓形成机制

血栓的形成，血液中存在相互拮抗的凝血与抗凝血系统，在正常的生理状态下，血液中的凝血因子不断地被激活，从而产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜上，但这些微量的纤维蛋白又不断地被激活了的纤维蛋白溶解系统所溶解，同时被激活的凝血因子也不断地被单核吞噬细胞系统所吞噬。上述的凝血过程与抗凝血过程为动态平衡的状态，既可以保证血液具有潜在的可凝固性，又可保证血液的流体状态[12]。在某些情况下凝血状态改变，触发了凝血过程，血液便可在心血管腔内凝固，形成血栓，血小板聚集在脂质核心，随着血栓伸向腔内，形成栓塞[13]。无论心或动脉、静脉内的血栓，其形成过程都从血小板粘附于内膜裸露的胶原开始。当内源性和外源性凝血途径启动后最后产生的凝血酶将纤维蛋白原水解，其纤维蛋白单体再聚合成纤维蛋白多聚体（纤维素）[14]。纤维素和内皮下的纤维连接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受损内膜表面，不再离散，形成镜下均匀一致、无结构的血小板血栓，电子显微镜下，血小板彼此紧密接触，轮廓仍然保存，但内部颗粒已消失。在血小板与血小板之间有少量纤维素存在。血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，这是对机体有利避免了大出血的可能性[15][16][17]。然而，在多数情况下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影响，却对机体造成严重的甚至致命的危害。

2 血栓抽吸的临床意义

近年来，越来越多研究表明，对于AMI患者采用PPCI具有安全性、可行性以及有效性[18]。一些临床数据指出远端保护装置治疗并未见到对冠心血栓明显的临床疗效，并且一些大规模临床随机研究显示，血栓抽取可以有效提高患者心肌灌注，改善左心室的功能，从而降低死亡率[19]。TAPAS等[20]研究采用随机对照方式，研究1071例STEMI患者，研究患者的ST段回落率以及30天、1年的死亡和再梗死率。结果表明血栓抽吸患者的术后心肌灌注染色分级3级比例和完全ST回落率均较单纯PCI患者有明显的增加；并且30天病死率、心源病死率以及非致病性心肌梗死发生率显著低于单纯PCI组。说明采用PPCI血栓抽吸可以明显提高患者的预后，以及存活情况。De Luca等[21]研究同样发现3721例STEMI患者，血栓抽吸组患者较传统的PCI组，术后心肌梗死溶栓实验3级血流发生率高，（89.4%、87.1%，P=0.03），心肌灌注染色分级3级比例也显著提高（48.4%、36.5%，P=0.0001），并且远端阻塞发生率也较低，两组比较具有显著性差异；而另外有学者研究发现，如Burzotta等[22]，对3180例STEMI患者，采用PPCI与传统治疗临床结局并未明显改善。2010年，Mongeon等[23]，4299例STEMI患者在降低患者死亡率与再疏通率以及中风率等，抽吸组患者与传统组比较差异无统计学意义。就目前对于血栓抽吸的临床治疗意义而言，部分学者尚存在一定异议。

3 临床血栓抽血研究情况

以往研究发现，血栓抽吸可以有效改善PPCI后心肌在灌注指标，无论常规的治疗还是在造影条件下的血栓患者抽吸，均能有效改善心肌灌注和降低心肌梗死面积，通过血栓再抽吸联合心肌再灌注，获得良好短期临床预后。但远期临床预后结果不一致，可能原因有患者人群的选择以及手术操作者的技术水平存在差异，并且一般为规模较小且单一中心研究，这些研究对于死亡、再梗死研究尚不足以定论[24]。另外患者在入组时的血栓负荷与血栓血管尺寸的不同，在大血管中的较重的血栓负荷较易发生远端栓塞，从而对于此类患者的作用也最大，并且较多研究排除了血栓抽吸治疗受益较大的心源性休克和血流动力学不稳定的患者，从而失去研究的差异区分[25]。如EXPIRA研究[26]，纳入人数较少（175例）；TAPAS研究未考虑血栓负荷影响；JETSTENT研究[27]，除了ST段回落外其他指标均未见明显改善，研究仅为选择性的血栓抽吸，血栓3～5分患者纳入研究，所以评价方面缺乏说服力度。对于PPCI治疗的质疑还集中在“无复流现象”即闭塞解除后，缺血的心肌仍无法有效灌注。对于无复流的发生率研究从5%～50%不等。冯艳光等[28]，发现术前血管造影发生斑块破裂患者术后为“无复流”的高风险人群。张跃力等[29]发现，血液化验检出斑状碎片与胆固醇晶体的患者明显高于回流好的患者（42%、6%，P＜0.01；67%、13%，P＜0.01）。

4 血栓抽吸成功的影响因素

血栓抽吸成功因素受多方面影响，首先与操作者技术有关，操作者需要较长的学习时间，抽吸技术是一个明显的学习曲线，无论理论知识，还是实际操作技巧都需要较长时间的理解，操作者的熟练准确的抽吸血栓是良好预后的前提，如果操作不熟练会导致血栓脱落增加冠状与其他的血管栓塞的风险。其次抽吸成功与患者发病时间有关，早期进行有效药物保护，再实施血栓抽吸疗效不明显，可能原因早期血栓更易被药物处理。通过前瞻性随机试验发现血栓抽吸可以有效降低患者因为就诊延误而造成心肌不灌注情况，从而提高AMI患者的治疗效果[30]。以往研究[31]发现血栓抽吸的效果还与患者自身情况有关，如患者的年龄、病变血管粗细、性质、以及血栓程度有关，其中年龄超过60岁为抽吸失败的独立影响因素。

5 总结

血栓抽取装置是一种介入治疗导管，同时具有破碎与吸出血栓的功能，可以通过吸出血栓或者血管中粥样斑块碎片，从而有效预防远端栓塞，改善患者的心肌再灌注，血栓抽吸导管简单实用、安全可靠，可以在冠状动脉介入治疗，减少血栓的负载，明显降低冠状动脉血栓和远端栓塞，可以实现患者的迅速恢复血流，减少无复流的发生率和病死率情况，改善患者术后康复情况，通过血栓再抽吸联合心肌再灌注，获得良好短期临床预后。但远期临床预后结果不一致，分析其中的原因，可能与患者人群的选择以及手术操作者的技术水平有关，但这些研究一般为规模较小且单一中心研究，对于死亡、再梗死研究尚不足以定论。血栓抽吸成功的影响因素，与操作者技术、患者发病时间及患者自身情况有关，如患者的年龄、病变血管粗细、性质、以及血栓程度，其中患者年龄为失败的独立影响因素。