鼻内镜在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除中的应用价值

2016-04-04朱鹃芬

实用临床医药杂志 2016年23期

关键词：蝶窦泪管上颌

张霞, 陈聂, 朱鹃芬, 毕致

(南京医科大学附属常州市第二人民医院耳鼻咽喉科, 江苏常州, 213003)

鼻内镜在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除中的应用价值

张霞, 陈聂, 朱鹃芬, 毕致

(南京医科大学附属常州市第二人民医院耳鼻咽喉科, 江苏常州, 213003)

内翻性乳头状瘤; 鼻内镜; 鼻腔; 鼻窦

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(NIP)为常见鼻腔、鼻窦上皮源性良性肿瘤，具有局部侵袭性强、易复发和一定恶变倾向等特点，主要发生于鼻腔外侧壁、上颌窦及筛窦。传统手术方法是鼻侧切开术，现已基本被鼻内镜下肿瘤切除术取代。现对2008年8月—2015年8月本科诊治的有完整随访资料的26例经鼻内镜手术治疗的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例患者，男17例，女9例; 年龄为37～75岁，平均49.7岁。1例患者双侧发病，其余25例患者均单侧发病(左15例，右10例)。既往手术史1～3次，平均为2.3次。鼻塞25例，流涕20例，嗅觉下降9例，头痛6例，鼻出血或涕中带血8例。所有患者均经术前病理明确。

1.2 病变范围与分级

根据术前鼻内镜检查、增强CT及MRI检查确定肿瘤范围，按Krouse提出的分级标准将肿瘤分为4级: I级为病变局限于鼻腔，共4例; Ⅱ级为病变局限于筛窦和上颌窦内、上部，共16例; Ⅲ级为病变累及上颌窦外侧壁、下壁或侵入额窦、蝶窦，共6例; Ⅳ级为病变侵犯鼻腔鼻窦外结构或恶变，共0例。本组病变累及鼻腔24例，筛窦14例，上颌窦9例，额窦2例，蝶窦2例。

1.3 手术方法

所有患者均在全麻下手术。术前均已钳取标本明确诊断，先在0°鼻内镜下刨除鼻腔肿瘤，切除钩突，扩大上颌窦口，开放筛窦，常规换70°鼻内镜下观察上颌窦腔。10例肿瘤基底位于上颌窦内侧壁及顶壁者均经扩大上颌窦口清除肿瘤组织; 5例肿瘤广泛累及上颌窦外侧壁、前下壁者，其中2例联合行经典上颌窦根治术，3例行鼻内镜下中鼻道及泪前隐窝双入路肿瘤切除术，泪前隐窝入路术式为先沿下鼻甲前上方弧形切开黏骨膜，钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，离断下鼻甲骨与鼻腔外侧壁的连接部，开放骨性鼻泪管下端形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣。将其内移显露上颌窦内侧壁，电钻或骨凿去除上颌窦内侧壁骨壁，清除上颌窦腔残余的肿瘤，术毕复位并缝合下鼻甲黏膜瓣; 1例累及蝶窦的病变，经后筛行蝶窦开放手术，术前仔细阅读鼻窦CT，避免损伤颈内动脉及视神经; 1例病变侵及额隐窝，在充分开放筛窦的基础上，清理额隐窝的病变，开放额窦开口。所有病例均在内镜下刮除肿瘤基底周围0.5～1.0 cm范围的黏膜，肿瘤基底部骨质平整者电凝烧灼，不平整者电钻磨去部分骨质。术后常规抗感染治疗，术后48 h取出填塞物，即行鼻腔冲洗。出院后门诊定期鼻内镜下检查及换药。鼻内镜下同期处理对侧伴发的鼻息肉、鼻窦炎病变，对于鼻中隔偏曲者亦同期行中隔矫正术。

2 结果

本组病例均一次性手术切除肿瘤，手术顺利，无溢泪、复视、视力下降及脑脊液鼻漏等严重并发症发生。术后随访1～7.8年，平均4.1年。26例患者中复发4例，复发率为15.4%。无恶变及死亡病例。复发时间为7月～3.9年，平均1.7年。复发患者中3例再次行内镜下手术，其中1例联合行上颌窦根治术，1例广泛累及上颌窦、额窦者行鼻侧切开肿瘤切除术，随访2年暂未复发。复发患者中1例为Ⅱ级病变者，其余3例为Ⅲ级病变者。

3 讨论

NIP是上呼吸道上皮来源的真性肿瘤，呈侵袭性生长，多单侧发病，男性多发，最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道，尤其为筛窦、上颌窦开口及上颌窦内壁附近，侵及额窦和蝶窦者少见，少数可破坏骨质向颅内或眶内发展。其病因及发病机制仍不清楚，NIP术后易复发，复发率为5～78%[1], 多次手术易产生一定恶变性，恶变率7%。手术未彻底切除肿瘤致肿瘤残留是其复发的主要原因[2]。

手术方式的选择及手术范围的确定保证疗效的关键。随着鼻内镜手术经验的积累，内窥镜手术设备的不断更新，术前CT及MRI在肿瘤范围及定位中的应用，使得内窥镜手术切除NIP已逐渐取代了传统的鼻外径路手术。术前行CT及MRI检查对肿瘤的诊断、临床分期及手术方式的选择有重要的参考意义，有学者[3]统计增强CT诊断原发性内翻性乳头状瘤的敏感性约为66%。MRI能更好地区分炎症与肿瘤组织，使临床分期更准确。本研究表明鼻内镜手术在处理NIP时能够较准确地判断肿瘤的范围及肿瘤的起源，在彻底切除肿瘤的同时最大限度保护鼻腔正常结构。对于广泛累及上颌窦外侧壁、前下壁者可联合上颌窦根治术。近年来很多学者[4-7]认为鼻内镜下中鼻道及泪前隐窝双通道处理上颌窦良性病变更有优势。经泪前隐窝入路上颌窦手术首次由周兵教授介绍，该术式联合中鼻道入路，通过不同角度鼻内镜及带角度器械基本可以完成广泛性及复杂性上颌窦病变的处理。和上颌窦根治术相比，眶下神经和上牙槽神经分支受损危险极小，同时又可以保留下鼻甲和鼻泪管，凸显鼻内镜的微创优势，对于中鼻道入路无法清除的上颌窦病变可考虑泪前隐窝入路，该入路也可提高进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁的手术径路，值得推广。手术关键是暴露鼻泪管[8-11]，对于术者的解剖知识及鼻内镜技术要求很高。由于作者刚开展该技术，还需大量病例的进一步研究及观察。肿瘤基底部的骨组织常致肿瘤残留，为防止复发，可用电凝烧灼创面或电钻磨去基底部骨质。对于广泛累及额窦或蝶窦的Ⅲ级病变者及病变超出鼻腔鼻窦范围的Ⅳ级病变患者，作者认为应结合病变范围及术者能力选择治疗方案，鼻内镜手术应持谨慎态度，必要时可选择传统手术方式以彻底切除肿瘤[12-13]。

总之，鼻内镜在NIP的治疗中应用价值极高，对于Ⅰ～Ⅱ级NIP应首选鼻内镜手术切除，对于广泛累及上颌窦外侧壁及前下壁的病变可行鼻内镜下中鼻道及泪前隐窝双入路，亦可联合上颌窦根治术。对于范围广泛的Ⅲ级病变及超出鼻腔鼻窦范围的Ⅳ级病变者，鼻内镜下估计难以彻底切除者，可考虑采用鼻侧切开径路及颅面联合入路等鼻外进路术式。作者认为术前增强CT及MRI检查确定病变范围，术者良好的解剖知识及熟练的鼻内镜技术、术后定期鼻腔检查是治疗NIP成功的关键。

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