肺内单发结节的影像诊断及其鉴别

2016-04-04郑世军汤晓明

实用临床医药杂志 2016年23期

关键词：分叶单发硬化性

郑世军, 李澄, 汤晓明

(扬州大学第二临床医学院影像科, 江苏扬州, 225001)

肺内单发结节的影像诊断及其鉴别

郑世军, 李澄, 汤晓明

(扬州大学第二临床医学院影像科, 江苏扬州, 225001)

单发结节; 肺; 影像学; 诊断

肺内单发结节，也称孤立性结节，是指肺实质内单发的类圆形、直径在30 mm以内的结节影，不伴有肺不张、肺门及纵膈淋巴结的肿大[1]。许多疾病在影像上表现为各种形态的单发结节，充分认识结节的影像特征，对于鉴别疾病的良恶性十分重要。作者回顾性分析本院2010—2015年收治的经病理证实的肺内单发结节，现报告如下。

1 临床资料

本组肺内单发结节病变81例，其中女45例，男36例，年龄28～74岁，平均年龄52岁。21例患者有咳嗽、咳痰, 12例患者出现胸痛症状，大部分患者自觉症状不明显或在体检时发现。全部患者都行X线和CT检查，其中56例患者在CT介导下行穿刺活检，所有活检病例无严重并发症。

本组81例单发肺结节全部发生在肺周，右肺48例(上叶21例，中叶8例，下叶19例)，左肺33例(上叶15例，下叶18例)；结节形态以圆形、类圆形为主，大部分有分叶，边缘不光整，结节密度基本均匀，偶见钙化、含气空泡影，极少数呈磨玻璃样密度；其中肺癌39例，结核球18例，炎性假瘤8例，错构瘤5例，硬化性血管瘤3例，纤维瘤2例，转移瘤2例，肺包虫病1例，肺霉菌病1例，韦格氏肉芽肿1例。

2 讨论

单发结节的疾病种类较多，病变性质难以界定，准确的诊断对临床治疗方式的选择具有指导意义，且疾病预后也不一样。

2.1 肺内单发结节影的影像表现

CT, 特别是HRCT比X线平片更能清楚地显示结节的形态、密度、内部结构、与周围组织关系等，提供更多的诊断信息，有助于疾病的诊断和鉴别诊断, CT增强扫描可进一步对结节的良恶性进行鉴别。

① 结节的形态：结节常呈圆形、类圆形，良性结节形态相对规则，无分叶或有浅分叶，恶性结节常有深分叶及脐凹征。文献[2]报道把弧弦距与弧距之比≥4/10时为深分叶, ≤2/10为浅分叶，深分叶征像对于良恶性肺结节有显著差异，浅分叶可见于结核球、炎性假瘤及硬化性血管瘤等良性病变。② 结节的边缘：结节边缘出现毛刺征或锯齿征，毛刺多、细短、僵直，常提示恶性病变可能性大，良性结节边缘相对光整，如有毛刺往往较粗大，常出现在球形肺炎、结核瘤等病例中。③ 结节的大小：结节越小，其影像学形态特征越难以清晰显示，对疾病的诊断和鉴别就越困难。有研究者认为，结节越大，恶性的可能性越大(特别是结节直径大于30 mm)。本组30 mm直径以下的结节，其良恶性与结节大小无显著相关。动态观察病灶大小变化有助于鉴别结节的良恶性。④ 结节的密度：结节的密度大多较均匀，若结节内出现空泡征，恶性的可能性较大，空泡征透亮光影内缘有结节状或不规则边缘，强烈提示为恶性[3]。错构瘤会出现爆米花样钙化，结核瘤钙化常呈中心性分布，若为偏心性分布的散在沙粒钙化，应警惕恶性的可能，即便穿刺结果非恶性，也要定期复查，必要时重复穿刺活检。⑤ 结节的毗邻结构改变：胸膜凹陷征又称兔耳征，表现为条索状影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口状。在良恶性结节中皆可出现。研究[4]报道，胸膜凹陷相关结节切迹征(即肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹)对恶性胸膜凹陷有高度特异性，在鉴别良恶性胸膜凹陷征差异中有重要意义。⑥ 血管集束征表现为肺内血管结构向结节聚拢，在恶性结节中出现血管集束征的概率更高，如同时有其他恶性结节征像，血管集束征的可信度更高。

时炎性假瘤周围可以出现一些渗出性病变，偶可见于肺癌，此时卫星病灶常呈偏侧性分布。⑦ 强化方式：恶性结节有不同程度的强化，可均匀或不均匀，少量可见坏死区，常呈偏心性；炎性病变中，常呈周围强化，病灶内见液化坏死；良性结节多无强化[5]。

2.2 肺单发结节的鉴别

① 周围型肺癌：病变形态大多不规则，有深分叶，边缘有毛刺，靠近胸膜下病灶可出现胸膜凹陷征，可有空泡征、血管集束征。② 结核瘤：病变多位于上叶尖后段或下叶背段，形态规则，多数边缘光整，少有毛刺，内部密度偏高，周围可见卫星病灶。③ 炎性假瘤：病灶多位于肺周边，边缘欠规则，边界不清，可见片状、条索状卫星病灶，相邻胸膜反应明显，“尖角征”和“直边征”是其特征性征像。患者常有急性或慢性肺部感染病史。④ 硬化性血管瘤：是一种少见的肺内良性肿瘤，以中年女性多见，右肺多发，病灶呈圆形或类圆形，边缘光整，可有浅分叶，境界清楚、病灶内密度大部分均匀，增强扫描强化明显且持续时间长，“贴边血管征”对本病的诊断具有较高特异性。病理上主要表现为肺泡上皮增生、硬化，替代肺泡结构[6-9]。⑤ 错构瘤：在组织结构上主要为纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等成分，故在影像上密度可不均匀，典型病例会出现爆米花样钙化或脂肪密度影；结节直径一般在3 cm以下，边界清楚，边缘光滑；无钙化及脂肪密度的错构瘤容易误诊[10-15]。⑥ 转移瘤：表现为肺内单发(常多发)类圆形高密度影，密度均匀，边缘光滑，边界清楚，如有原发病史，首先要考虑，确诊依赖于病理[16-17]。⑦ 纤维瘤：其X线和CT可表现为单发类圆形高密度影，密度均匀，边缘光滑，边界清楚，无分叶或有浅分叶。表现无特异性，确诊依赖穿刺活检和手术病理，镜检以梭形细胞增殖为主。⑧ 韦格氏肉芽肿：肺内单发(可多发)结节影，边界清，常坏死形成空洞，洞壁较薄，治疗后结节可缩小或消失，易复发，随访复查对鉴别诊断有一定帮助[18-19]。

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