脑出血术后撤机困难的原因分析及护理对策

戴　靖, 谭丽萍, 黄　慧

(苏州大学附属第二医院, 1. NICU; 2. 护理部, 江苏 苏州, 215004)



脑出血术后撤机困难的原因分析及护理对策

戴靖1, 谭丽萍2, 黄慧2

(苏州大学附属第二医院, 1. NICU; 2. 护理部, 江苏 苏州, 215004)

目的探讨脑出血术后撤机困难的原因及护理对策。方法对6例脑出血术后患者肺部感染致p(CO2)高行机械通气伴撤机困难的病例资料进行回顾，并分析原因。结果撤机困难的原因与肺部感染、呼吸衰竭、缺乏呼吸功能锻炼、营养不良及心理因素有关，经针对性护理干预后，6例患者均成功撤机。结论对于脑出血术后肺部感染致p(CO2)高行机械通气伴撤机困难的患者，应严格实施呼吸道管理，控制感染，合理氧疗，逐步降低p(CO2)，实施安全、有效的间断撤机，循序渐进实施呼吸功能锻炼，针对性给予营养支持和心理护理，这是成功撤机的重要措施。

脑出血术后; 撤机困难; 护理

肺部感染是脑出血患者常见的严重并发症，可直接影响患者的预后和住院时间，也是导致患者死亡的重要原因[1]。肺部感染控制不及时，可使肺有效弥散面积减少和通气/血流比例失调，引起缺氧或缺氧合并CO2潴留，进而导致呼吸衰竭的发生。机械通气是治疗各种疾病并发呼吸衰竭的常用手段，由于各种原因引起的撤机困难或延迟，可使呼吸机治疗时间延长，不但会加重患者及家属的经济负担，还会引起重症患者病死率明显升高[2-3]。本科2015年1—12月共收治6例脑出血术后肺部感染致p(CO2)高行机械通气伴撤机困难的患者，经精心的治疗与护理，6位患者的病情均得到控制，成功撤机，现将原因分析及护理干预对策总结如下。

1　资料与方法

本组患者共6例，男4例，女2例，年龄64～75岁，平均69岁。6例患者均为脑出血术后，头部CT示颅内情况平稳，神志均已转为清醒，行气管切开伴肺部感染，其中3例痰培养提示为铜绿假单胞菌感染，2例为金黄色葡萄球菌感染，1例为肺炎克雷伯杆菌感染，均为多重耐药菌感染。机械通气时均采用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式，逐步降低潮气量和频率，待血气分析结果持续稳定后开始进行间断撤机，撤机同时密切观察患者病情变化，针对出现的护理问题及时予以各项护理对策。

2　结　果

本组患者住院时间最长90 d，机械通气最短15 d，最长72 d, 平均(35.0±2.0) d。6例患者首次撤机均失败，立即予重新机械通气，5例患者第2次撤机成功，1例患者经多次撤机试验后最终撤机成功。

3　原因分析及护理对策

3.1撤机困难的原因分析

3.1.1 肺部感染：这是脑出血术后常见并发症之一，人工气道、机械通气、留置胃管、年老体弱、长期卧床等均可增加肺炎发生的机会，其中气道管理的好坏是影响撤机成败的关键[4]。气管切开后，呼吸道正常的防御机制会受到破坏，同时还减弱了吞咽功能，使部分口咽部分泌物聚集在气囊上方，再加上胃内致病菌逆流，定植于口咽部，均会增加肺部感染的发生率。本组6例患者均存在肺部感染，肺部感染控制不佳亦是导致撤机困难的原因之一[4]。

3.1.2呼吸衰竭：肺部感染可引起缺氧合并CO2潴留，从而导致呼吸衰竭的发生。机械通气是治疗呼吸衰竭的常用手段，撤机过程是个循序渐进的过程，不可操之过急，护理人员要结合患者病情合理选择呼吸参数，正确评估患者病情，否则会导致撤机困难。本组6例患者均有不同程度的呼吸衰竭，由于p(CO2)反复升高，导致撤机困难。

3.1.3缺乏呼吸功能锻炼：脑出血患者因长期卧床和机械通气时间长，缺少应有的呼吸功能锻炼，呼吸肌可发生应用性萎缩[5]。呼吸肌萎缩后会导致呼吸肌本身收缩力下降和呼吸系统顺应性降低，也会造成患者撤机困难[5]。有效的呼吸功能锻炼可保持患者的呼吸肌功能，减轻肺功能受损程度，提高患者呼吸功能，缩短呼吸机使用时间。本组患者均为长期卧床，有1例机械通气时间长达72 d, 呼吸肌萎缩明显。

3.1.4营养不良：营养不良可影响机体免疫力，并影响呼吸系统组织的防御和修复功能，使感染难以控制，还可造成呼吸肌无力，使机械通气患者脱机困难，长期营养不良最终还可发生多脏器功能衰竭，严重影响预后。本组6例患者均伴有轻到中度低蛋白症性营养不良，且病程长，机械通气时间长，机体处于高分解状态，容易产生负氮平衡，导致呼吸肌肌力和功能下降、呼吸乏力，从而延长呼吸机撤机时间，加重患者对呼吸机的依赖性。

3.1.5心理因素：长期机械通气患者，一般2周以上，就会对呼吸机产生较强的依赖性[6]。同时，因患者缺乏相关专业知识，加上语言交流障碍，往往会对疾病过分担忧，不同程度存在呼吸机依赖倾向。一旦撤机，患者会出现类似呼吸功能不全的症状，进而影响信心。本组6例患者机械通气均2周以上，对呼吸机的依赖均较强。

3.2护理对策

3.2.1严格呼吸道管理，控制感染: ① 有效的声门下吸引可显著降低医院内获得性肺炎的发生率[7-9]。本组6例患者均行气管切开术，均采用可进行声门下吸引的气切套管，考虑到对于颅脑损伤患者，不恰当的负压可能导致脑灌注压增高，加重脑水肿、脑缺氧及继发性脑损伤，故根据痰液黏稠度选择不同负压进行吸引, Ⅱ度黏稠痰液选择120～130 mmHg负压每2 h间歇吸引，Ⅰ度稀薄痰液改予100～110 mmHg负压每2 h间歇吸引。机械通气期间采用主动湿化方式对气道进行湿化，撤机期间予持续气道湿化，即每2 h予10 mL气管内滴药行雾化吸入；每4 h检查气囊压力，压力保持在25 cmH2O; 予振动排痰机治疗，每日2次，每次20 min; 2 h翻身拍背1次，促进痰液的引流、排出。口鼻腔及气道内的分泌物也及时予以吸引。② 6例患者均为多重耐药菌感染，痰培养报告出来后，即将患者安置在单间隔离[10]，门上贴好隔离标志，房间内挂隔离服，每次医护人员对患者进行治疗或护理时均安排在最后，穿隔离服、戴手套，或安排专人护理，出单间前在房间的感应式洗手池用流动水洗手，干手纸擦干，感应式房门处于常关状态。向家属解释限制陪客的重要性，使其能做到治疗期间暂停探视。病房内每天用1 000 ppm的含氯消毒剂擦拭吊塔、床边桌、各类医疗用品等，每日早晚均用1 000 ppm的含氯消毒剂专用拖把拖地，病员服及床单元用品、隔离服每天更换，用双层黄色垃圾袋密封，送洗衣房专柜洗涤消毒，所有医疗垃圾用双层黄色垃圾袋密封焚烧。

3.2.2合理氧疗，逐步降低p(CO2): 呼吸需靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的刺激来维持，长期CO2潴留可导致呼吸中枢兴奋性降低，因此对此类患者应采用低浓度氧疗。动态复查动脉血气，根据患者血气结果及时采取治疗措施。p(CO2)高时予机械通气，遵医嘱调节低氧浓度和低呼吸频率，使患者呼吸时相变长，呼吸幅度变深，促进体内CO2的排出，从而帮助降低p(CO2)。p(CO2)持续正常后，进行撤机，予持续雾化器吸氧3 L/min, 方法是采用气切套管连接密闭式吸痰管，再通过雾化器短管部分连接中心供氧，以减少呼吸死腔[11]。

3.2.3间断撤机的护理：机械通气时设置模式为SIMV+ PSV, 该模式能够改善气体交换和呼吸肌疲劳，还可锻炼呼吸肌，有利于撤机。患者血气分析结果持续稳定后，开始行撤机训练。撤机时间选择在每天上午8点开始[12]，因为此阶段患者的体力、精力较充沛，能够较好地耐受各种刺激，夜间给予患者机械辅助通气，可让患者得到充分休息，为第2天的撤机治疗提供充足精力。撤机时，床位医生及护士均在床边观察患者的面色、呼吸频率、心率、血压等生命体征，并鼓励患者坚持自己呼吸。撤机时间由半小时开始逐渐延长，让患者有个适应过程，当患者感觉不能耐受或生命体征变化比较大时，立即给予机械通气。

3.2.4呼吸功能的锻炼：有效的呼吸功能与体能锻炼能改善肺功能和提高生活质量[13]。患者长期卧床，四肢肌肉萎缩，可予功能锻炼仪协助进行双下肢踩踏运动[14]；指导患者双手握健身球，进行手部肌肉锻炼；鼓励患者做耸肩动作即举起双臂做前、后、上、下活动，协助进行呼吸肌功能锻炼；指导患者进行缩唇呼吸训练[15]，呼吸时尽量使呼吸加深；协助患者床边坐起-下床坐轮椅-床边站立行走，床边活动时由床位护士协助，所有锻炼均由少到多，逐步增加，循序渐进。

3.2.5营养支持：为呼吸功能受损的患者提供营养支持，可使每分钟通气量和呼吸肌做功显著增强，从而有利于机械通气时间的缩短并顺利撤机[16]。本组患者白蛋白水平均偏低，加上抵抗力低下，住院过程中更需加强营养支持。根据患者的体质量，参照2006年中华医学会重症医学分会制订的《危重患者营养支持指导意见》分别计算出患者每日大约需补充的总热量，每日予营养液匀速鼻饲泵控，能量不足的部分再指导家属每日予鸡蛋、豆类、虾等含高蛋白的食物用料理机打磨成鼻饲匀浆，水果榨汁送至病房，由护士进行鼻饲。鼻饲时，床头抬高45°，鼻饲后保持半卧位1 h, 以防由于体位不当导致吸入性肺炎加重肺部感染。

3.2.6心理护理: 床位医生及床位护士均应仔细向患者讲解撤机目的、治疗过程、期间可能的不适和需要配合之处、撤机治疗对于疾病恢复的重要性，并告知患者“撤机—使用呼吸机—再撤机”是为让其有个适应过程。通过相关知识的讲解，使患者了解到这些不适和痛苦都只是暂时的，并通过主动与患者沟通交流、倾听患者内心想法及床边播放轻音乐等方式，减轻患者焦虑、紧张情绪和恐惧心理，最终主动配合治疗。

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Cause analysis of difficult weaning for patients with cerebral hemorrhage and nursing strategy

DAI Jing1, TAN Liping2, HUANG Hui2

(1.NICU; 2.NursingDepartment，SecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215004)

ObjectiveTo explore the causes and nursing strategy of difficult weaning for patients with cerebral hemorrhage. MethodsThe material of 6 cases with pulmonary infection caused high carbon dioxide partial pressure complicated with mechanical ventilation weaning difficulty were reviewed, and the reasons were analyzed. ResultsReasons for difficult weaning were related to lung infection, respiratory failure, lack of breathing exercise, malnutrition and psychological factors, after targeted nursing intervention, patients were successfully weaned. ConclusionFor cerebral hemorrhage patients with high carbon dioxide partial pressure caused by postoperative pulmonary infection complicated with mechanical ventilation weaning difficulty, respiratory strict management, infection control, reasonable oxygen therapy, and gradually carbon dioxide partial pressure reduction, and implementation of effective, safe intermittent weaning, progressive respiratory function exercise, and targeted nutritional support and psychological care are important measures for the success of weaning.

postoperative cerebral hemorrhage; difficult weaning; nursing

2016-04-22

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-014-03DOI: 10.7619/jcmp.201618005