药师参与干扰素抗病毒治疗泌尿系统感染患者会诊与药学监护

程　莉

中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000



·临床药学·

药师参与干扰素抗病毒治疗泌尿系统感染患者会诊与药学监护

程莉

中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000

[摘要]目的探讨临床药师对1例泌尿系统感染患者的药学监护过程，为抗菌药物的合理应用提供参考。方法临床药师通过分析患者的可能致病菌，根据经验型抗感染的疗效与痰培养及药敏实验结果，协助优化联合抗感染治疗方案。结果患者的感染得到控制并出院，药品不良反应得到上报。结论临床药师参与临床疑难病例会诊分析，可帮助临床医师解决药物治疗难题，建立独具特色的药学监护。

[关键词]泌尿系统感染；临床药师；药学会诊；药学监护

0引言

药学会诊主要是指医药专业人员共同研究和解决临床中用药相关的问题，使患者用药更加安全、有效、经济[1]。2011年卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构药师管理规定》中，指明临床药师的主要职责之一是参与查房和会诊[2]。我院目前有1名已取得国家卫生及计划生育委员会培训合格证的抗感染专业临床药师，主要参与院内危重症会诊及抗菌药物治疗方案指导会诊，多次提出用药方案建议及意见，并监测药品不良反应，开展药物咨询，帮助医护人员解决了许多药物治疗难题[3]。

现选取我院感染疾病科进行干扰素抗病毒治疗期间反复泌尿系感染会诊案例，探讨临床药师在患者治疗方案的调整中发挥的作用。现报道如下。

1病例摘要

患者，男，59岁，退休，主因肝功能异常、丙肝抗体阳性4月余，下肢水肿5 d，于2015年4月21日第2次在我院感染疾病科住院。1999年患者因外伤有输血史。患者2014年12月于我院血管外科住院检查，发现丙肝抗体阳性，HCV-RNA 6.28×106IU/mL[4]，肝功能异常，无不适，查上腹部CT及MRI提示“肝硬化”、“胆囊结石”、“肝右叶囊肿”，诊断为慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化，给予保肝治疗，行肝动脉造影+栓塞术未见碘油聚集，复查增强CT，基本除外肝癌，为进一步诊治慢性丙型肝炎于2015年1月4日于感染疾病科住院，入院后予以聚乙二醇干扰素α-2a(180 μg)联合利巴韦林抗病毒治疗，抗HCV治疗满12周后查HCV-RNA阴性。2015年3月出现皮疹伴皮肤瘙痒，无发热。2015年4月16日出现双下肢水肿，门诊查血常规中性粒细胞明显减低，予以重组人粒细胞刺激因子75 μg皮下注射升血细胞治疗，并以“慢性丙型病毒性肝炎”收入院。体格检查：体温36 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mmHg。神志清，精神可，全身皮肤、巩膜黄染，全身皮肤可见弥漫性粟粒样小丘疹，融合成片，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。辅助检查(血常规)：白细胞1.46×109/L，中性粒细胞0.53×109/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白110 g/L，血小板54×109/L。

2治疗过程

2.1抗病毒治疗因干扰素骨髓抑制明显，中性粒细胞计数0.59×109/L，血小板42×109/L，抗病毒治疗第18周改为聚乙二醇干扰素α-2a(130 μg)皮下注射联合利巴韦林0.2 g，每日3次口服，并予以利可君片及脱氧核苷酸等升血细胞治疗。

2.2抗感染治疗患者4月27日诉排尿时尿道口疼痛不适，稍有尿频、尿急，查血常规：白细胞1.48×109/L，中性粒细胞0.59×109/L，红细胞3.64×1012/L，血红蛋白117 g/L，血小板43×109/L，尿常规：白细胞(镜检)21~50/HP，尿红细胞(镜检)1~3/HP。确诊泌尿系统感染，给予头孢克肟0.1 g，每日2次口服抗感染，双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊420 mg，每日3次口服补充益生菌。

5月4日患者仍诉排尿时尿道口疼痛不适，无尿频、尿急。尿常规：白细胞(镜检)21~50/HP，尿红细胞(镜检)4~8/HP。中段尿标本送检并进行药敏，5月7、13日培养结果回报分别为屎肠球菌、睾丸酮丛毛单胞菌。根据药敏试验结果选择先后给予莫西沙星片(0.4 g、qd、po)、莫西沙星注射液(0.4 g、qd、ivgtt)、注射用美罗培南(0.5 g、q8 h、ivgtt)抗感染治疗。

2.3其他治疗5月3日血常规：白细胞1.61×109/L，中性粒细胞0.75×109/L，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板37×109/L，白细胞、粒细胞、血小板均明显降低报危急值，即刻予以重组人粒细胞刺激因子76 μg皮下注射，益血生胶囊4粒，每日3次口服生血细胞治疗。皮疹经皮肤科会诊为湿疹，予以曲安奈德益康唑乳膏及复方乳酸乳膏外用好转。

3药学会诊

3.1第1次会诊5月14日，临床药师前往会诊，住院医师陈述：目前患者因进行抗病毒治疗，骨髓抑制敏感，白细胞计数及粒细胞计数和血小板计数较低，免疫系统低下。患者无体温升高，身上皮疹已消褪，精神较好，食欲正常。自述在排尿时，有尿道刺痛症状，但较前略有好转，既往有包皮过长史。临床药师分析患者目前骨髓抑制免疫力低下，存在泌尿系统感染的高危因素。近3 d尿培养结果1次为睾丸酮丛毛单胞菌，对阿米卡星、氨苄西林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、美罗培南、氨苄西林/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑敏感，对环丙沙星、氨曲南耐药，对头孢呋辛酯中介。随机尿检，白细胞数为1 791.6/μL，红细胞数393.5/μL，尿蛋白阳性，经泌尿外科会诊确定为系统感染，结合目前患者的泌尿道刺激症状及实验室检查，药师建议选取MIC值最小的碳青霉烯类药物美罗培南0.5 g，每8 h 1次静脉滴注，广谱抗感染治疗，并继续监测治疗效果及白细胞、血小板中性粒细胞计数下降情况。5月15日血常规回报：白细胞1.84×109/L，中性粒细胞1.05×109/L，红细胞3.55×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板32×109/L。

3.2第二次会诊5月21日，尿培养结果为鲁氏不动杆菌，对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、妥布霉素敏感，对头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南西司他丁等耐药。白细胞2.23×109/L，中性粒细胞1.07×109/L，红细胞3.89×1012/L，血红蛋白127 g/L，血小板61×109/L。再次请临床药师会诊，5月20日下午患者体温达37.7 ℃，无明显畏寒寒战，抗感染治疗后尿培养阴性但白细胞仍较多，临床药师结合药敏结果及泌尿系感染诊断治疗指南，推荐根据药敏试验选择用药，对于男性急性单纯性泌尿道感染的成年患者，推荐选择喹诺酮类药物，并最短维持2周。使用广谱碳青霉烯类药物MIC耐药，药师建议停用美罗培南，治疗方案改为左氧氟沙星0.6 g每日1次静脉滴注。结合患者既往2型糖尿病史，阴茎包皮长，为减少泌尿系统反复感染，药师建议患者加强局部清洗。

患者应用左氧氟沙星治疗5 d后，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，体温正常3 d，无皮肤瘙痒。白细胞5.58×109/L，中性粒细胞4.42×109/L，红细胞3.82×1012/L，血红蛋白123 g/L，血小板51×109/L。查体：体温36.6 ℃，脉搏80次/min，血压120/80 mmHg，未闻及明显干湿啰音，心率80次/min。抗核抗体滴度1∶160，抗双链DNA阴性。连续2次留尿查霉菌阴性，尿培养阴性，准予出院，同时更换为序贯口服制剂，满足泌尿系统感染足疗程治疗，因治疗期间骨髓抑制明显，发生条件致病菌感染，暂时停用干扰素治疗，嘱门诊2周后复查。

4讨论

干扰素抗病毒治疗是目前唯一相对有效的抗丙型肝炎的方法，通过抑制丙型肝炎病毒RNA的复制，达到治疗效果[5]，还可以同时降低对患者肝脏的损伤，减少肝硬化的并发率。但其治疗疗程长，不良反应多，引起骨髓抑制时免疫力低下，虽少引起感染或出血[6]，但为条件致病菌的侵入感染提供了可能。

4.1条件致病菌成为致病菌的原因患者尿液中培养出睾丸酮丛毛单胞菌，该菌是一类革兰阴性专性需氧杆菌，在自然界广泛分布，特别是在水源和土壤中大量存在，为条件致病菌，一般情况下不会致病，只有当人体有创伤、器官移植、插管、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂时，才能引起人体发病[7]。

聚乙二醇干扰素α-2a是一个具有多项生物学功能的细胞因子，有免疫调节、抗病毒、抗增生的作用，还能增强NK细胞的功能。但其应用疗程长，不良反应多。患者应用干扰素治疗后骨髓抑制明显，白细胞、中性粒细胞和红细胞计数以及血小板计数降低至危急值，临床上进行减量联合利巴韦林治疗，同时辅以口服升白细胞药物和免疫制剂提高免疫力。

4.2选取抗菌药物的原则临床药师前后2次会诊，协助临床医师制定抗感染治疗方案。首先尽可能明确致病菌，同时还要熟悉各种抗菌药物的药理机制、抗菌谱、药代动力学、疗程、不良反应等。同时根据患者的临床症状、实验室检查及药敏结果，选取适宜抗菌药物进行抗感染治疗。在进行条件致病菌引起的感染治疗的过程中，还须同时加强患者自身免疫力和感染易发因素的控制[8]。住院期间送检多次尿标本反复出现不同病原菌，临床药师在明确致病菌进行抗感染治疗的同时，对患者进行个人卫生教育，从源头减少感染可能发生的外在环境。

4.3对医务人员教育的重要性临床药师与临床医师讨论患者抗感染治疗方案时，明确患者目前骨髓抑制、免疫力低下属干扰素不良反应，提示并建议临床医师按照药品不良反应管理进行不良反应上报。患者入院初期发生过皮肤皮疹反应，且成片融合，符合药物性皮疹的不良反应，且与干扰素已知不良反应相符，但未进行不良反应上报，理解为正常不良反应。临床药师通过不良反应上报的分析与指导，向临床医务人员进行相关知识培训，进一步明确药品不良反应上报的重要性及必要性，建议医师应及时将临床出现的与治疗目的无关的有害不良反应进行上报，关注药品不良反应监测中心的药物警讯，加强临床用药安全意识。

总之，在该患者治疗期间，临床药师通过会诊参与抗菌药物治疗方案的调整，与临床医生密切合作，进行全程治疗的药学监护。药师针对患者用药后不良反应骨髓抑制的特殊情况，对患者进行加强清洁卫生教育，降低在免疫力低下时遭受病原菌侵袭的危险。在共同协作的治疗下，患者泌尿系统感染症状得到控制，顺利出院。

临床药学服务的一个重要内容是临床药师参与并协助医生合理用药，提高疑难疾病的药物治疗水平。随着药学服务于临床理念的深入，越来越多的临床药师深入到临床一线参与药物治疗，这就需要临床药师不断地学习，提高自身的业务素质，在临床实践中不断总结、提高，以便在制定合理用药方案、发挥药物最佳疗效、避免和减少不良反应等方面发挥作用。临床药师参与感染性疾病药学会诊，充分发挥药师的作用，有效提高药学影响力，具有非常重要的意义，值得在临床治疗中进行推广与应用。

参考文献：

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[2]国家卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[J].卫医政发(2011)11号,2011.

[3]朱少惠,梁永洪.临床药师参与71例难治性感染性疾病会诊分析[J].今日药学，2013,16(8):557-560.

[4]中华医学会肝病学分会,中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志，2004,12(4):194-198.

[5]周庭银，赵虎.临床微生物学诊断与图解[M].上海:上海科学技术出版社，2001:145.

[6]徐严，思庆图娜拉，郎轶宣，等.聚乙二醇干扰素α-2a个体化抗病毒治疗慢性丙型肝炎的疗效[J].中华传染病杂志，2012,30(3):165-169.

[7]刘士敬.干扰素不良反应及防治[J].中国社区医师杂志，2010,12(2):11.

[8]陈永凤.派罗欣治疗慢性丙型肝炎不良反应护理措施[J].现代医药卫生，2013,30(3):2841-2842.

Consultation and pharmaceutical care for patients with urinary system infection treated with interferon antiviral by clinical pharmacistsCHENG Li (CNPC Central Hospital,Langfang 065000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the pharmaceutical care for a patient with urinary system infection by clinical pharmaciscs,and to provide references for the rational use of antibiotics.MethodsClinical pharmacist can help to optimize the anti-infection treatment scheme through analysis of the results of sputum culture and antimicrobial susceptibility test.ResultsPatient’s infection had been under control and discharged from hospital. Clinical pharmacists had reported the adverse drug reactions.ConclusionClinical pharmacists’ participating in clinical consultations can assist doctors to adjust timely the scheme of anti-infection therapy and set up unique pharmaceutical care.

Key words：Urinary system infection;Clinical pharmacist;Consultation;Pharmaceutical care

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601021

收稿日期：2015-06-09