不停跳冠状动脉搭桥术治疗维持性血液透析老年冠心病5例报告

滕晏丰，巫旋钦，陈　庚，刘镜锋，程　颖，陈中良

(深圳市光明新区人民医院心胸外科，广东 深圳 518106)



不停跳冠状动脉搭桥术治疗维持性血液透析老年冠心病5例报告

滕晏丰，巫旋钦，陈庚，刘镜锋，程颖，陈中良

(深圳市光明新区人民医院心胸外科，广东 深圳 518106)

目的探讨不停跳冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)治疗行维持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)的老年冠心病的疗效与安全性。方法对5例行OPCAB术治疗的老年冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，5例患者均合并尿毒症，行HD治疗：术前均给予常规血液透析，术后第1天均行持续床旁连续性静脉静脉血液滤过(CVVH),术后第3天均恢复常规血液透析。结果5例患者均手术成功，无死亡病例。手术时间为2.5～4.5 h，中位时间为3.5 h；术后引流量400～800 mL，平均520 mL；术中术后输血0～2 U，平均1.2 U，输血浆0～600 mL，平均560 mL；术后ICU住院时间2～4 d，呼吸机使用时间12～20 h，平均16 h。术中无呼吸衰竭、低心排综合征，无消化道出血及心包填塞、二次开胸。术后随访6～24个月，所有患者胸闷、胸痛症状均有不同程度缓解，无脑神经及其他系统的并发症，无急性心梗，无血栓形成和重要脏器栓塞等严重并发症。结论对行HD治疗的老年冠心病患者给予OPCAB术是安全有效的，术后液体控制是确保其手术效果的关键。

冠心病； 不停跳冠状动脉搭桥手术； 维持性血液透析； 老年人

hemodialysis-dependent; elderly

慢性肾衰患者主要的治疗方式是血液透析，其合并心血管疾病死亡率是正常人群的10～30倍[1]。老年尿毒症维持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)患者合并冠心病较多。目前冠心病的主要治疗有冠状动脉介入(PCI)手术和冠状动脉旁路移植(CABG)手术，在慢性肾衰患者中，CABG术与PCI术相比，死亡率、急性冠脉综合征和再次血运重建率都较低[2]。CABG手术主要有2种手术方案：体外循环冠脉搭桥术(ON-PUMP CABG)和不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)，深圳市光明新区人民医院2003—2013年对5例老年尿毒症HD患者行OPCAB术治疗，取得良好效果，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

5例老年男性患者，年龄65～72岁，中位年龄68岁。均为终末期肾病HD患者，其中2例合并糖尿病和高脂血症，4例合并高血压。临床表现主要为少尿或无尿，贫血。术前肌酐(747.8±202.3)mmol·L-1，尿素氮水平(20.0±8.9)mmol·L-1，血色素(81.4±15.7)g·L-1。每日尿量0 mL 1例，小于 400 mL 4例，400～1000 mL 1例。慢性肾衰竭的原发病为肾小动脉硬化症2例，糖尿病肾病2例，慢性肾小球肾炎1例。规律透析的时间为4～24个月，平均(14.0±8.2)个月。透析处方为3次·周-1，超滤量为2.5～4.0 kg。冠心病症状:4例为稳定性心绞痛，1例为不稳定性心绞痛；NYHA分级I级2例，Ⅱ级3例。ECG显示：心肌缺血样改变，2例伴有陈旧性下壁心肌梗死。超声心动图左室射血分数(EF)51%～63%，平均58%；左室舒张末径46～59 mm，平均53 mm，未见室壁瘤形成；左心室肥厚、舒张功能减退3例，节段性室壁运动异常2例。冠状动脉造影提示三支病变5例，合并左主干病变2例。

1.2治疗方法

所有患者经正规的冠心病药物治疗，效果不明显，1例患者住院期间发生急性前间壁心梗，予加强抗血小板、扩冠等处理后稳定。所有患者术前予检测凝血功能，胸部CT，评价手术耐受性。术前应用促红素提升血色素。手术前1 d做一次血液透析。5例患者静脉复合全身麻醉后，正中切开胸骨，均采用常温、非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，应用左侧乳内动脉与左前降支吻合，余旁路移植采用大隐静脉，搭桥1～3根，其中2例采用序贯桥。手术顺利。手术后送ICU监护。手术结束后当天行肝素高通量透析持续床旁连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)，保持水电解质平衡；术后第1天拔除气管插管。术后控制每日液体入量在1000～1500 mL·d-1。术后第3天恢复原3次·周-1的透析计划。其他抗生素预防感染，低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板，他汀类稳定脂质斑块等治疗。

1.3结果

5例患者手术均成功，无死亡病例。手术时间为2.5～4.5 h，中位时间为3.5 h。术中应用自体血液回收，术后引流量400～800 mL，平均520 mL；术中术后输血0～2 U，平均1.2 U，输血浆0～600 mL，平均560 mL。术后ICU住院时间2～4 d，呼吸机使用时间12～20 h，平均16 h。围手术期1例患者出现房颤，经对症处理后好转。无呼吸衰竭、低心排综合征，无消化道出血及心包填塞、二次开胸。术后14 d由外科病房转入肾内科按计划继续透析治疗。1例6个月后接受肾移植手术，术后恢复良好。术后随访6～24个月。所有患者胸闷、胸痛症状均有不同程度缓解。无脑神经及其他系统的并发症，无急性心梗，无血栓形成和重要脏器栓塞等严重并发症。

2　讨论

尿毒症患者需要维持性血液透析，有些需要列队行肾移植手术。患者的病理生理改变包括水钠潴留、高血压、贫血、高磷血症、微炎性反应状态、营养不良等。这些因素互相影响，共同作用于心血管系统，导致其发生重构，进而导致冠心病发生。Roy等[3]报道尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病是普通人群的15～20倍，后者则是慢性肾脏病患者最常见的死亡原因[4]。

Ashrith 等[5-6]比较慢性肾功能不全的CAD患者分别接受PCI支架和CABG，发现接受CABG的患者短期内转化为维持性血液透析的风险较高；但是对于3支冠脉血管病变，CABG具有更好长期生存率。尽管如此，维持性HD的CABG组住院死亡率为11%，相对于非HD依赖组的5.9%及正常对照组的1.6%为高[7]。维持性HD患者的CABG手术风险如此之高，对心脏外科大夫提出了严峻的考验。

目前的CABG手术可以有两种方案，分别为ON-PUMP CABG手术和OPCAB手术。Bordalo 等[8]提出,对于有经验的手术者和高风险的患者，OPCAB比ON-PUMP CABG手术后的风险低，并且医院花费及短期随访结果也有相应的积极结果；在长期随访中，由OPCAB显著减少严重心脏事件的发生率，而且获得的心肌血运重建术的好处不逊色于ON-PUMP CABG。ON-PUMP CABG组患者组织细胞损伤、机体应激反应均较OPCAB组严重[9]。在本院的HD的CAD患者中，全部采用OPCAB。

目前尚无大规模随机对照研究比较OPCAB和ON-PUMP CABG对HD患者的效果。国内尚无HD患者行OPCAB的相关文献。本文报道的5例尿毒症维持性HD患者行OPCAB，术后无心绞痛发作，对冠心病心绞痛症状的缓解和消除效果显著。

有学者[10]提出ON-PUMP CABG术后使用抗凝剂有导致心包填塞致死的风险，与其不同的是，笔者采用的是OPCABG，术中应用低剂量肝素化(1 mg·kg-1,首次剂量)，没有应用体外循环(3 mg·kg-1,首次剂量)，从而对凝血系统的影响减到较小的程度[11]。5例患者术后HD过程中没有出现心包填塞和死亡的病例，术后引流未见增多，说明围手术期HD过程中抗凝剂使用存在一定的风险，但是只要充分止血，在透析过程中可以应用抗凝剂。

维持性HD患者CABG围术期需要特别注意解决的问题是水、电解质平衡的处理、血流动力学稳定的维持。笔者在术后严格限制液体入量，术后控制每日液体入量在1000～1500 mL·d-1，应用简单有效的治疗药物。术后24 h内开始床旁CVVH。术后第3天恢复原3次·周-1的透析计划，如果患者不能外出透析，则可以重复一次床旁CVVH。术后ICU严密的中心静脉压持续检测，保证了患者术后血容量的稳定；定时血气分析调整电解质平衡。术后患者循环稳定，2例患者始终高血压状态，需要降压治疗，没有透析相关低血压的发生。陶静等[12]观察了一组35例CVVH用于老年多器官功能衰竭救治的临床疗效，以及治疗中并发症的情况,发现所有患者对CVVH治疗均耐受良好,治疗过程中血压、心律平稳,血流动力学稳定,与本研究的观察相符合。本组患者并未出现严重并发症，包括心包填塞、低排综合征、严重心律失常、呼吸衰竭、伤口感染及再梗死等。

综上所述，冠心病患者合并HD接受OPCAB是安全的。围术期采取适时、有效透析方式对终末期肾病维持性血液透析患者行不停跳冠脉搭桥治疗患者的水电解质平衡至关重要，持续CVP检测和床旁CVVH对维持血压、心律平稳,血流动力学稳定是最为有利的。

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(责任编辑：况荣华)

Off-Pump Coronary Artery Bypass for Coronary Heart Disease in Hemodialysis-Dependent Patients:A Report of 5 Cases

TENG Yan-feng,WU Xuan-qin,CHEN Geng,LIU Jing-feng,CHENG Ying,CHEN Zhong-liang

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,GuangmingNewDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518106,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of off-pump coronary artery bypass(OPCAB) in the treatment of coronary heart disease in hemodialysis-dependent(HD) patients.MethodsClinical data of 5 elderly HD patients with uremia who underwent OPCAB were analyzed retrospectively. Conventional hemodialysis was performed before operation and on postoperative day 3. Continuous veno-venous hemofiltration was carried out on postoperative day 1.ResultsOPCAB was successful and no deaths occurred in all patients. The operation time,postoperative drainage volume,blood transfusion volume,plasma transfusion volume,ICU length of hospital stay and ventilator time were 2.5-4.5 hours(median time 3.5 hours),400-800 mL(average 520 mL),0-2 U(average 1.2 U),0-600 mL(average 560 mL),2-4 days and 12-20 hours(average 16 hours),respectively. No respiratory failure,low cardiac output syndrome,gastrointestinal bleeding,pericardial tamponade and reoperation occurred during OPCAB. After 6-24 months of follow-up,chest tightness and thoracodynia were alleviated and no acute myocardial infarction,thrombogenesis,embolism and other severe complications were observed in all patients.ConclusionOPCAB is safe and effective for coronary heart disease in elderly HD patients,and postoperative fluid management is critical to ensure the operative outcome.

coronary heart disease; off-pump coronary artery bypass;

2016-01-20

滕晏丰(1977—)，男，学士，主治医师，主要从事心脏大血管疾病的外科治疗研究。

R654.2

A

1009-8194(2016)07-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.016