人工关节置换术后出现ARDS 3 例报道及临床分析

王小燕，夏国光

(北京积水潭医院呼吸科，北京　100035)



人工关节置换术后出现ARDS 3 例报道及临床分析

王小燕，夏国光*

(北京积水潭医院呼吸科，北京100035)

摘要：目的多种因素可引发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)，但人工关节置换术后出现ARDS较少报道。本文报道3 例人工关节置换术后发生ARDS的患者，希望提高同行的警惕。方法回顾2012年3月至2014年11月我院行人工关节置换术后发生ARDS的3 例患者病历资料，并复习文献。结果病例1：77 岁男性，因右膝关节骨关节炎行人工全膝关节置换术(右侧)，置入骨水泥人工膝关节假体。既往有高血压病，无吸烟史，术前肺功能提示弥散功能轻度降低。术后第6天出现发热及ARDS。病例2：62 岁男性，因左侧股骨头缺血坏死行人工全髋关节置换术(左)，置入非水泥假体。3年前因肺腺鳞癌切除左肺。有吸烟史，已戒烟。术后第2天出现ARDS。病例3：64 岁男性，因右股骨头缺血坏死行人工全髋关节置换术，植入非水泥假体。5年前因胆管细胞癌行手术治疗。心电图ST-T异常2年，左膝关节置换术后4个月。术前肺功能提示弥散功能轻度降低。术后第4天出现ARDS。结论术前弥散功能降低的关节置换术患者，术后需要密切监测呼吸道症状及血氧变化，警惕ARDS。

关键词：急性呼吸窘迫综合征；人工关节置换术；弥散功能

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是以炎症和肺毛细血管通透性增加为特征的临床综合征，表现为以某些因素诱发的急性的难以纠正的低氧血症，其病理特点为弥漫性肺泡毛细血管膜损伤。该病起病急，进展迅速，预后差，病死率高。多种因素可引发ARDS，但人工关节置换术后出现的ARDS较少报道。本文报道2012年3月至2014年11月我院行人工关节置换术后发生成人急性呼吸窘迫综合征的3 例患者，希望引起骨科医师对ARDS这种少见诱发因素的警惕。

1资料与方法

1.1研究目的通过对人工关节置换术后出现ARDS患者的临床资料报道及分析，提高骨科医师对这类高死亡风险疾病的警惕。

1.2研究方法检索2012年3月至2014年11月我院行人工关节置换术患者的病历，回顾性分析其中发生ARDS 3 例患者的病历资料，复习文献并进行临床分析。

2结果

病例1：张某，男，77 岁，因右膝关节骨关节炎入院。既往有高血压，无吸烟史。术前肺功能提示弥散功能轻度降低，一氧化碳弥散量66%。联合麻醉下行人工全膝关节置换术(右侧)，置入骨水泥人工膝关节假体，术毕安返病房。术后第6天患者无诱因出现呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血等不适。查体：体温37℃，心率120次/min，SpO280%，BP 210/110 mm Hg。喘息貌，高枕卧位，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音；心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，患肢轻度肿胀，无皮肤瘀斑。血常规：WBC 24.86×109/L，N 81.2%，Hb 94 g/L，PLT 139×109/L；心肌酶及肝肾功能正常，电解质Na 125 mmoL/L；D-dimer 7.19 mg/L；Pro-BNP 750 ng/L；心电图：窦性心动过速。血气分析pH 7.45，PCO234 mm Hg，PO234 mm Hg，HCO323.1 mmoL/L，BE-0.4 mmoL/L。氧合指数161。床旁胸片：双肺多发斑片影。床旁心脏超声未见心室扩大，无心包积液等异常。诊断ARDS，不除外合并肺部感染。给予储氧面罩吸氧15 L/min，依诺肝素钠1支q12 h抗凝，莫西沙星0.4 g qd联合亚胺培南西司他丁1 g q 8 h抗感染，地塞米松10 mg×3 d入壶。复查血气分析(储氧面罩吸氧15 L/min)：pH 7.44，PO2110 mm Hg，PCO236 mm Hg，SO298%。氧合指数137。次日即术后第7天患者喘憋进一步加重，复查血气(储氧面罩吸氧15 L/min)pH 7.46，PO262 mm Hg，PCO239 mm Hg，SO291%。予无创呼吸机辅助通气。术后第8天气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，吸氧浓度100%，潮气量450 mL/min，PSV 16 cm H2O，PEEP 7 cm H2O，SO297%。停用拜复乐，加用利奈唑胺抗感染。术后第10天，患者发热，体温 38.5℃，痰涂片革兰氏阳性球菌，大量真菌。血常规：WBC 12.51×109/L，N 83.5%，Hb 81 g/L，PLT 111×109/L。复查胸片：双肺散在斑片影较前好转，双肺纹理增粗。加用科赛斯(卡泊芬净)抗真菌：首日70 mg qd，之后50 mg qd。患者持续发热，氧合指数进行性降低，呼吸机吸氧浓度逐渐上调并逐渐增加PEEP，病情进行性加重。痰培养初为白假丝酵母菌，之后均为耐药鲍曼不动杆菌。更换多种抗生素治疗效果不佳，术后第44天死亡。

病例2：王某，男，62 岁，因左侧股骨头缺血坏死入院。既往：3年前因肺腺鳞癌行手术切除左肺。吸烟43年，20支/d，戒烟3年。于联合麻醉下行人工全髋关节置换术(左)，置入非水泥髋臼假体、非水泥股骨假体、聚乙烯髋臼内衬、陶瓷股骨头，术毕安返病房。术后第2天患者出现咳嗽，有痰不易咳出，痰中带暗红色血，憋气，心慌，无发热、胸痛等不适。查体：神志清楚，平卧位，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音；心律齐，心率104次/min，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；患肢肿胀，右下肢无水肿。辅助检查，血常规：白细胞11.44×109/L，中性粒细胞百分比85.5%，血红蛋白116 g/L，血小板143×109/L。肝肾功能正常，肌酸激酶CK 260 U/L(正常值26～174)。cTnI阴性。D-dimer 1.7 mg/L(正常值<0.55)。心电图：窦性心动过速。血气分析(鼻导管吸氧2 L/min)：pH 7.46，PO255 mm Hg，PCO233 mm Hg，SO287%，乳酸2.07 mmoL/L。氧合指数190。胸部CT：右肺弥漫渗出性病变。考虑ARDS，肺部感染不除外。予储氧面罩吸氧，激素(地塞米松10 mg×2 d，20 mg×2 d，10 mg×4 d，5 mg×2 d，2.5 mg×2 d)，并给与亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染。患者憋气进行性加重，咯血无好转。术后第5天给予无创呼吸机辅助通气，因患者不耐受，躁动，人机配合不佳，给予气管插管，呼吸机辅助通气，BIPAP模式，FiO2100%，Tinsp 0.9 s，F 16次/min，PEEP 12 cm H2O，Pinsp 28 cm H2O，SO295%。床旁支气管镜检查提示右主支气管、右上叶支气管、中间段支气管均可见出血及脓性分泌物。术后第8天，患者无痰中带血，加用低分子肝素抗凝。但患者氧和仍不能维持，病情进行性加重，术后第22天死亡。

病例3：姜某，男，64 岁。因右股骨头缺血坏死入院。既往：5年前因胆管细胞癌行手术治疗。发现肺大泡5年。外院心电图发现ST-T异常诊断为冠状动脉性心脏病(具体不详)2年。左膝关节置换术后4个月。吸烟30余年，40～60支/d，戒烟5年。术前肺功能提示弥散功能轻度降低，一氧化碳弥散量60%。于联合麻醉下行人工全髋关节置换术，植入非水泥髋臼假体、非水泥股骨假体。术后第1天右髋关节前脱位行右髋关节闭合手法牵引复位术。术后第4天，患者出现胸闷、咳嗽，咯鲜血痰2次，每次3 mL左右，无发热、胸痛等不适。查血常规：WBC 6.82×109/L，Hb 90 g/L，PLT 100×109/L，N 76.8%；凝血：D-dimer 1.14 mg/L(正常值小于0.55)；血气分析(鼻导管吸氧2 L/min)：pH 7.424，PCO233.3 mm Hg，PO262 mm Hg，HCO322 mmoL/L，BE -1.3 mmoL/L，SO292.6%；心肌酶阴性；胸部CT：双肺散在多发斑片状磨玻璃影。术后第7天患者喘憋加重，心电监护示P 84次/min，SO282%～83%，BP 147/71 mm Hg。血气分析(储氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.467，PCO233.6 mm Hg，PO262.3 mm Hg，SO293.3%。床旁胸片：双肺多发弥漫分布斑片影，边缘模糊。给予甲泼尼龙40 mg bid×3 d，并给予亚胺培南西司他丁2 g q 8 h联合万古霉素1 g q 12 h抗感染，停用术后低分子肝素2 500 U qd的抗凝治疗，给予注射用卡络磺钠止血，储氧面罩吸氧氧和不能维持，改为无创呼吸机辅助通气。患者氧和进行性下降，术后第8天给予气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，潮气量400 mL/min，PEEP 5 cm H2O，血氧仍不能维持，并出现血压下降，心率减慢，Ⅲ度房室传导阻滞。给予多巴胺、阿托品等抢救药物治疗，并逐渐上调呼吸机参数，患者生命体征进行性恶化，术后第9天患者死亡。

3讨论

这些ARDS患者的共同特点为：a)老年患者，人工关节置换术后，急性起病；b)2 例患者术前肺功能提示弥散功能降低；c)以呼吸困难为主诉，部分患者伴有咯血，血气分析均提示低氧血症，氧和指数低于200，机械通气PEEP大于等于5 cm H2O，胸片可见两肺多发斑片影；d)疾病进展迅速，虽然给予综合干预治疗，但未能逆转病情的恶化。

ARDS是临床中引起急性呼吸衰竭的重要原因，治疗上首先强调治疗引起ARDS的基础疾病，尽可能去除诱因。本文报道的3 例ARDS患者均为人工关节置换术后出现，检索国内外文献，类似报道极少。高福强等[1]对135 例接受人工关节置换术的患者进行围手术期血氧饱和度测定，发现术后2 d内可出现无症状低氧；全膝关节置换术后的患者低氧状态恢复较慢，第4～5天才可以升至95%以上，与髋关节置换术的患者相比在术后当日表现为更为严重的低氧血症；年龄对人工关节置换术后发生低氧血症具有一定的预测价值。国外也有类似研究发现人工关节置换术后2 d出现低氧血症的病例约为17%[2]。但本文报道的3 例患者术后6 h心电监护监测均无低氧血症，指氧饱和度均在96%以上。气道分泌物过多、舌根后坠、手术创伤失血、术后麻醉药物残留作用可能与术后低氧有关，但这些因素尚不足以诱发ARDS。

本文有2 例患者术前完善了肺功能检查，通气功能正常，但弥散功能均有轻度降低。因这2 例患者既往无肺部基础疾病，无胸闷、憋气、活动耐力降低等临床表现，术前并未行胸部高分辨CT，不除外手术应激促发潜在的间质性疾病急性加重并引发ARDS的可能性。这提醒我们对于人工关节置换术的患者术前行肺功能检查的重要性，弥散功能降低者有必要完善胸部高分辨CT等评价肺内病变的性质和程度，术后需密切监测患者氧和的改变，及时发现低氧血症，力求改善预后。

本文第1 例患者置入的人工关节为骨水泥型。骨水泥型人工关节置入后可能出现急性低血压、低氧、心律失常甚至心跳骤停，称为骨水泥植入综合征，这与骨水泥液态单体的毒性作用相关。人工关节置入时髓腔内高压及过敏反应可能也参与发病。骨水泥植入综合征一般发生于手术过程中，也可能持续至手术后24 h[3]，但后者一般病情较轻，表现为低氧或意识障碍。本文报道第1 例患者发病时间在术后48 h后，手术过程中无明显低血压或低氧过程，骨水泥植入综合征可能性不大。

肺栓塞是骨科术后引起低氧血症甚至死亡的重要原因，人工关节置换术后出现肺栓塞也不少见。根据《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)》的定义[4]，回顾性分析本文3 例患者临床资料，诊断肺栓塞依据不足。文中3 例患者发病时及发病后复查的心电图均未见到SIQⅢTⅢ征，无新发完全或不完全右束支传导阻滞，未见肺型P波，未见胸前导联的T波改变或ST段异常。3 例患者胸片均表现为两肺多发的斑片影，无典型肺栓塞时的区域性肺血管纹理变细、稀疏，楔形梗死灶、右下肺动脉增宽等表现。虽然双肺多段多部位肺栓塞可能出现两肺多发病变，但这种情形主要见于大面积或次大面积肺栓塞。文中第1 例患者发病后行心脏彩超检查未见右室扩大及肺动脉高压，第2、3 例患者胸部CT均不符合肺栓塞表现，但3 例患者均缺乏具有直接确诊价值的CT肺动脉造影检查。假设文中患者均为漏诊的肺栓塞患者，3 例患者发病时无低血压等血流动力学变化，无心肌受损表现，不属于大面积或次大面积肺栓塞，治疗上均已接受卧床、氧气支持、低分子肝素抗凝治疗，理论上预后较好，与临床发展不符。

肺部感染是术后呼吸困难的常见原因。第1 例患者出现呼吸困难时伴有体温轻度升高，血常规可见白细胞及中性粒细胞的升高，尤其需要考虑肺部感染的可能。由于患者无明显咳痰，缺乏痰病原学检查，血培养无致病菌生长，缺乏感染的直接证据。治疗上经验性给予患者莫西沙星联合亚胺培南西司他丁钠治疗，已覆盖院内感染常见的革兰氏染色阴性菌、军团菌、支原体、衣原体等非典型致病菌以及非耐药球菌。患者无肺部基础疾病，无糖尿病、口服激素或免疫抑制剂病史，无广谱抗生素用药史，不是真菌感染的高危人群，因此治疗上未经验型加用抗真菌治疗。患者病情进行性恶化，显示抗感染治疗无效，普通的肺部感染不能解释患者病情转归，病毒性肺炎的感染缺乏病原学检查证据，是否为肺部感染诱发的ARDS尚不能完全除外。第2 例患者出现呼吸困难时无发热、脓痰，血常规提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，痰涂片为B级痰，可见革兰氏染色阳性球菌及革兰氏染色阴性球菌，未行痰培养，不除外肺部感染。但患者起病急骤，起病时即存在ARDS，给予广谱抗生素治疗(莫西沙星联合亚胺培南西司他丁钠)，病情仍进行性加重，一般的肺部感染较难解释。第3 例患者主要表现为呼吸困难，咳嗽及咯血，无咳痰及发热等感染表现，血常规未见白细胞及中性粒细胞的升高，未行痰病原学检查，经验性给予亚胺培南西司他丁2 g q8 h联合万古霉素1 g q12 h抗感染治疗，但病情进展极为迅速直至死亡。该例患者不能除外肺部感染可能，不除外肺部感染诱发ARDS可能，但患者呼吸道感染症状较轻，与呼吸困难程度及影像学变化不相符，单纯感染较难解释病情变化。

总结本文报道的3 例人工关节置换术后出现ARDS的患者，提示我们对于行关节置换术的高龄患者术前有必要完善肺功能检查术前弥散功能降低的患者，术后需要密切监测呼吸道症状及血氧变化；对骨科医师要加强宣传病原学检查的意义，及时完善呼吸道病原学检查以明确有无感染并指导抗生素的使用；对于不能除外肺栓塞的患者尽量完善肺动脉CT造影等检查以明确诊断，以期改善这类患者的预后。

参考文献：

[1]高福强,郭万首,孙伟,等.人工关节置换术后低氧血症的发生机制与影响因素分析[J].中华医学杂志,2014,94(9):655-659.1

[2]AustinL,PulidoL,etal.Hypoxemiaaftertotaljointarthroplasty:aproblemontherise[J].JArthroplasty,2008,23(7):1016-1021.1

[3]ByrickRJ,ForbesD,WaddellJP.Amonitoredcardiovascularcollapseduringcementedtotalkneereplacement[J].Anesthesiolo-gy,1986,65(2):213-216.1

[4]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):5-10.

作者简介：王小燕(1958- )，女，主任医师，北京积水潭医院呼吸科，100035。

收稿日期：2015-08-10

中图分类号：R619

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0349-04

*本文通讯作者：夏国光