基层医院产后出血的应急处理及护理

潘桂珍（田阳县妇幼保健院，广西 百色 533600）

基层医院产后出血的应急处理及护理

潘桂珍
（田阳县妇幼保健院，广西 百色 533600）

产后出血是分娩期严重的并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一，在我国居孕产妇死亡原因的首位。产后出血发展急骤，如不及时发现或处理不当，病情可能在极短的时间内向危重发展，发生休克或DIC，造成产妇严重的并发症甚至死亡。在基层，住院分娩的产妇多为农村孕产妇，孕妇多无孕期保健常识，且不重视正规的产前检查，难予对产后出血进行预见性的评估，一些产后出血的高危因素也未能在产前纠正，使产后出血危险性大大增加。早期诊断和及时有效救治是提高抢救成功率，降低孕产妇死亡率和减少发生严重并发症的关键。

基层；产后出血；应急处理；护理

胎儿娩出后24 h内顺产产妇失血量≥500 mL，剖宫产＞1000 mL，称为产后出血，占分娩总数的2～3%，是目前我国孕产妇死亡的首要原因[1]。产后出血发展急骤，如不及时发现或处理不当，病情可能在极短的时间内向危重发展，发生休克或DIC，造成产妇严重的并发症甚至死亡[2]。我院是边远山区一家县级妇幼保健院，住院分娩的产妇多为农村孕产妇，孕妇多无孕期保健常识，且不重视正规的产前检查，一些产后出血的高危因素未能在产前纠正或难予对产后出血进行预见性的评估，使产后出血危险性大大增加。我院通过积极救治和精心护理，治疗效果显著，总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2015年12月我科共发生产后出血42例，其中产后宫缩乏力出血25例，软产道裂伤或剖宫产术口延长裂5例，胎盘因素6例，包括胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘部分植入、胎盘皁剥等，其他6例，包括妊娠高血压疾病、贫血、血小板减少症、乙肝等。出血量500～1000 mL有29例，1100～1500 mL有8例，2000～2500 mL有3例，＞2500 mL的有2例。经按摩子宫21例，加强宫缩治愈，水囊压迫止血13例，行宫腔塞纱止血5例，行全子宫切除术3例，因合并严重并发症行子宫次全切后转上级医院治疗2例。

1.2 方法

1.2.1 早发现、早诊断

（1）诊断产后出血：关键在于对失血量的正确测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机[3]。我院使用容积法和称重法两种方法计算出血量，容积法用于产时，即胎儿娩出后，助产士即用带有刻度的积血盆置于产妇的臀下收集血液。称重法用于产后，即产后使用统一的无菌会阴垫，产房和每个卫生间配备简易弹簧秤，湿重减去干重/1.05，即为出血量。如出血量较大，侧用休克指数：心率/收缩压计算。

（2）严密观察：产后出血发生在产后2 h内＞90%[4]，因此，产妇在产房观察2 h期间或剖宫产产妇回房后2 h内，护理人员每30 min巡视产妇1次，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志，面色、子宫收缩及阴道流血等情况，临床上要警惕小量持续出血，由于机体的代偿功能，有时宫腔大量积血或血肿，产妇的血压无明显下降，但会出现脉搏的改变，如脉搏变快变弱，而阴道流血不多，应进一步评估宫缩、宫底高度及会阴部有无剧烈疼痛或压迫等症状，警惕阴道、宫腔积血或血肿的发生。若产妇出现头晕、心慌、胸闷，口渴、面色苍白、打哈欠、皮肤湿冷、脉搏细弱、血压下降、烦躁等休克早期表现，应警惕立即通知医生，进行抢救。

1.2.2 急救处理

（1）寻求支援：产后出血发病迅速，来势凶猛，直接危及产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，且需要有足够的人力和物力。因此，发生产后出血时应在初步处理（如按摩子宫）的同时呼叫相关人员，包括当班的助产士，护士、产科医生，再由其他人员通知上级医生，麻醉师、检验科、血库等，使人力、物力尽快到位。

（2）建立有效的静脉通道：选用18号留置针头，在前臂的头静脉下段和大隐静脉快速建立至少3条静脉通道，上臂静脉通路滴注乳酸林格氏液和贺斯（HAES），快速补充血容量；下肢静脉通路滴注缩宫素，促进子宫收缩。另1条静脉通路专门用于抽取血液标本，进行配血、血液分析，动态了解红细胞、血色素、血小板、凝血、生化等情况；必要时进行中心静脉置管，便于快速输血、输液和测量中心静脉压。

（3）体位：产妇取平卧位，抬高下肢20～30°，促进下肢静脉血液的回流，同时避免不必要的搬动和翻身。

（4）给予氧气吸入：给予产妇面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，如是手术患者将其肩部垫高2～3 cm，使气道开放，保持呼吸道的通畅，必要时采用面罩正压给氧或气管插管借助呼吸机通气，保证有限通气量，使SPO2＞90%。吸氧能够改善产妇重要器官的缺氧状态，防止各重要脏器功能受损。

（5）保暖：在下肢及上肢的输液部位给予使用暖水袋保暖，同时提高室温，并保持床褥及衣物的干燥。

（6）排空膀胱，留置尿管：排空膀胱可以促进子宫收缩，留置尿管主要是观察尿量，动态了解血容量是否补足，组织灌流量是否充分及肾功能情况[5]。

（7）有效止血：制止出血是治疗产后出血的关键，根据不同原因的出血积极配合医生采取相应的止血措施。

①子宫收缩乏力：按摩子宫是宫缩乏力产后出血最有效、最简单的处理方法。方法：腹壁单手按摩宫底：一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部均匀而有节律的按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法，即一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫底前屈，两手相对紧压并均匀有节律的按摩子宫，排出宫腔积血和血凝块，刺激子宫收缩，促进子宫壁血窦闭合，按摩子宫有效的评价标准是：子宫变硬，轮廓清楚，阴道流血减少。按摩时间以子宫恢复正常收缩并保持收缩状态为止。按摩时配合使用缩宫素10 U静脉滴注或欣母沛250 ug肌注、米索置直肠等促进子宫收缩的药物。

②对按摩子宫和使用宫缩剂效果不明显的产妇处理：准备长纱条行宫腔塞纱或准备无菌橡胶手套、双腔尿管、生理盐水等自制水囊行压迫止血，必要时送手术室行子宫次全切除术。

③软产道裂伤的处理：充分的暴露和良好的光线才能做到正确的评估和彻底止血。协助医生检查软产道，充分暴露术野按照解剖位置逐层缝合裂口，缝合的第一针应超过裂口的顶端，不留死腔。如有阴道壁血肿，应切开彻底清理血肿并缝扎或填纱条压迫止血。

④胎盘因素引起的出血：胎盘剥离但未娩出的，先排空膀胱，一手牵拉脐带，另一手按压宫底以协助胎盘娩出，如胎盘未完全剥离出血不止，应排空膀胱，重新消毒外阴，更换手套，行徒手剥离胎盘，若剥离困难疑有胎盘粘连或植入，不可强行剥离，根据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

2 护 理

2.1 一般护理

为患者提供安静、温暖的环境，保持床单位的整洁和干净。取休克体位，以保证和增加脑血流量。保持呼吸道的通畅，根据失血程度及病情采用不同的给氧方式。做好各种管道标示，并维护其通畅，安抚患者及家属，给予情感支持。

2.2 病情观察和监护

设专人护理，心电监护，至少每15～20 min观察产妇的血压、脉搏、呼吸、神志。准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，严密观察用药效果，记录尿量1次/h，如果尿量＜30 mL/h，提示血液灌注不足或肾功能损害，或脉搏变快变弱，而阴道流血不多，血压也正常，也应警惕内出血反应及效果，及时向医生反馈患者的病情变化。

2.3 输血、输液管理

快速补充血容量是治疗产后出血的关键措施之一，但也要警惕输液过快过多导致肺水肿，通常在30 min内先输入晶体液1000 mL，第1 h输入≥2000 mL，之后评价失血量和休克症状的改善，决定补充液体的量和品种[6]。总原则是：先晶后胶，先快后慢，先盐后糖。止血后补充血容量的治疗目标是：HB上升至80～90 g/L，收缩压＞100 mmHg，心率＜100次/min，尿量＞30 mL/h，HCT＞30%，中心静脉压=8～12 cmH2O。输血时应严格执行输血查对制度，输血前两人核对，注意观察输血反应，输血后保留血袋，做好输血记录。

2.4 预防感染

由于大量失血，抢救过程中操作增多，产妇感染的机会增多，在护理的过程中应严格无菌操作，过后遵医嘱足量使用广谱抗生素，并做好基础护理。

3 讨 论

产后出血的急救处理需要团队的合作，产科医务人员不仅要有抢救的敏感性还要有过硬的处理产后出血的专业技术，要形成规范化的处理和转诊流程，做到早发现、早诊断、早处理，才能进一步降低产后出血导致的孕产妇死亡率和减少严重并发症发生。本组产后出血经积极处理42例，治疗效果显著，均抢救成功，因合并内科疾病转上级医院治疗外，其余在本院治愈出院40例。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 211-215.

[2] 张寒英.产科出血性休克的原因及治疗对策分析[J].河南医学研究,2014,23(1):99-100.

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[4] 王红艳,张瑞红,朱敏靖.自制临床路径表单在防治产后出血中的应用[J].医学研究与教育,2016,33(3):38-41.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.11.105.02