以多浆膜腔积液伴腹痛为主要表现的甲状腺功能减退1例报告

陈金旭，张 敏

(中国人民解放军第302医院肝移植中心内科，北京 100039)



以多浆膜腔积液伴腹痛为主要表现的甲状腺功能减退1例报告

陈金旭，张 敏

(中国人民解放军第302医院肝移植中心内科，北京 100039)

多浆膜腔积液； 腹痛； 甲状腺功能减退

肝硬化患者常可出现多浆膜腔积液，特别是合并腹痛时，在没有完善化验检查时，肝病医生常根据临床经验诊断为自发性腹膜炎。中国人民解放军第302医院2015年6月3日收治1例以多浆膜腔积液伴腹痛为主要表现的甲状腺功能减退患者，初诊为乙型肝炎肝硬化失代偿期合并腹水、自发性细菌性腹膜炎，经相应治疗无效后，通过完善甲状腺功能检查，最终确诊患者多浆膜腔积液为甲状腺功能减退所致，通过甲状腺激素替代治疗，患者康复出院，报告如下。

1 病例资料

患者,女，42岁，2015年5月无明显诱因出现腹痛、腹胀，到当地医院检查，结果显示：肝功异常，HBsAg阳性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”；给予中药治疗，症状未见好转。为进一步诊断与治疗，于2015年6月3日就诊中国人民解放军第302医院肝移植中心，入院后查体：体温37.7 ℃，脉搏60次·min-1，呼吸16次·min-1，血压115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者精神差，皮肤、巩膜无黄染，心、肺听诊未见异常，腹部饱满，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。血常规结果示：白细胞计数5.21×109L-1，中性粒细胞百分比70%，红细胞计数4.37×1012L-1，血红蛋白133 g·L-1，血小板计数129×109L-1；生化结果示：ALT 5 U·L-1，AST 8 U·L-1，TBIL 7.2 μmol·L-1，DBIL 3.3 μmol·L-1，ALB 38 g·L-1，CHE 2077 U·L-1；肾功能：UREA 6.77 mmol·L-1,CRE 116 μmol·L-1,UA 473 μmol·L-1；电解质：Na 133 mmol·L-1，K 5.0 mmol·L-1;凝血功能：PT 11.6 s，PA 82.2%，AMMO 24 μmol·L-1,CRP 15.35 mg·L-1,PCT-M 0.852 ng·mL-1;急诊腹水常规：细胞总数1699×106L-1，白细胞总数699×106L-1，分类中性粒细胞0.10。入院后初步诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期合并腹水、自发性细菌性腹膜炎，给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、螺内酯、呋塞米、哌拉西林钠他唑巴坦钠保肝、利尿、抗感染等治疗。入院后第2天完善其他化验结果为：腹水总蛋白46 g·L-1，白蛋白26 g·L-1，HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),HBsAg 6.4 U·mL-1，HBVDNA 92.4 U·mL-1，IgG 18.88 g·L-1,抗HCV、甲戊肝三项、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均阴性;甲状腺功能五项：FT3 2.4 pmol·L-1,FT4 7.04 pmol·L-1,T3 0.699 nmol·L-1,T4 34.6 nmol·L-1,TSH 12.2 U·L-1。肺部CT:1)左肺多发小结节，建议定期复查；2)心包及双侧胸腔积液，右下肺叶局限性膨胀不全；3)左下肺陈旧性病变。心电图：窦性心律，正常范围心电图。胃镜：门脉高压性胃病(重)，非萎缩性胃炎，幽门螺旋菌尿素酶快速检查阴性。腹部MRI：早期肝硬化(结合临床)，脾稍大，腹水。腹部B超：肝实质弥漫性损害、脾大、腹水。甲状腺B超：甲状腺右叶多发小结节，建议定期复查。心脏彩超：心脏结构未见明显异常，心包积液。经3 d治疗后，患者症状未见好转，请内分泌科会诊,修正诊断为：1)甲状腺功能减退症，2)乙型肝炎肝硬化，3)腹水，4)胸腔积液，5)心包积液。开始起始剂量为25 μg·d-1的左甲状腺素钠片替代治疗，后逐渐增加剂量至75 μg·d-1，并辅以保肝、利尿等治疗，2周后患者腹水、胸腔积液及心包积液基本消失，腹痛、腹胀消失，体温恢复正常，4周后复查甲状腺功能五项：FT3 4.10 pmol·L-1,FT4 10.05 pmol·L-1,T3 1.45 nmol·L-1,T4 72.3 nmol·L-1,TSH 4.86 U·L-1，基本恢复正常，后继续随诊。

2 讨论

该患者以腹痛、腹胀起病，外院及收入本院后化验HBsAg阳性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”，结合查体，根据肝病医生常规经验初步诊断为乙型肝炎肝硬化合并腹水、自发性细菌性腹膜炎，给予保肝、利尿、抗感染等治疗，患者症状未见好转。待患者化验检查完善后，经分析：1)从肝硬化症状，考虑肝硬化后期的症状主要分肝功能减退和门静脉高压两大类[1]，而目前患者转氨酶、白蛋白、凝血功能均正常，此外患者无静脉曲张、脾功能亢进亦不明显，加上患者病毒载量极少，Child分级为A级，考虑患者属于乙型肝炎肝硬化代偿期；2)从查找腹水病因[2]，考虑患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)为9 g·L-1，腹水总蛋白(AFTP)为46 g·L-1，通常肝硬化腹水SAAG≥11 g·L-1，AFTP<25 g·L-1，因此患者不符合肝硬化腹水。

经仔细及追问病史后，得知患者有出汗减少、怕冷、精神萎靡、肩背部肌肉痉挛，特别是近期出现的明显厌食、腹胀、腹痛等症状，有明显家族史，患者姑姑、舅舅均有病史，特别是患者甲状腺功能五项FT3、FT4、T3、T4明显降低，TSH明显升高，并请内分泌科会诊，考虑甲状腺功能减退症诊断明确，后经查阅文献得知，由于临床症状不典型，误诊率为20%～100%[3]。

对于患者出现明显腹痛、腹胀症状，针对肝硬化患者常考虑为自发性细菌性腹膜炎，但经抗感染治疗无效，主要原因为甲状腺功能减退患者胃肠黏膜较薄，腺体萎缩，50%的患者胃酸缺乏或无胃酸[4]，且患者血清中含有多种抗体，如抗胃泌素抗体、抗胃壁细胞抗体等[5]，重症患者可发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻，危及患者生命。此外，肝硬化患者常出现低T3综合征及低T3、T4综合征，而TS正常，临床上无甲状腺功能减退指征，与肝病严重程度呈正相关[6-7],应注意鉴别。

总之，对于甲状腺功能减退症临床表现较为隐匿，且缺乏特异性，容易误诊[8-9]，对于肝病医生不能仅仅按照肝硬化常规诊治，而是应该对患者的整体病情进行评价，特别是多个症状无法用肝病解释时，应多考虑能引起全身表现的其他专科疾病，避免误诊误治。

[1] Detlef S,Nezam H A.Liver cirrhosis[J].Lancet,2008,371(9615):838-851.

[2] European association for the study of liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].Hepatol,2010,53(3):397-417.

[3] 何勇,李军,张丽娜,等.甲状腺功能减退症长期误诊为肝硬化及心肌炎[J].临床误诊误治,2010，23(3)：270-271.

[4] 李效华.原发性甲状腺机能减退症误诊分析[J].中国实用医药,2010(36):98-99.

[5] 吴红，刘志妙，姬淑君，等.甲状腺功能减退症四例误诊讨论[J].临床误诊误治,2014，27(11)：32-35.

[6] 赵催春,任颖.低T3综合征与重症疾病[J].上海交通大学学报：医学版，2008，28(11):1042-1044.

[7] 程勇前,赵平,靳雪源.乙型肝炎后肝硬化合并原发性甲状腺功能减退症1例[J].世界华人消化杂志，2009,17(29):3066-3067.

[8] 赵彩虹.甲状腺功能减退症患者治疗前后血脂水平、同型半胱氨酸及肌酸激酶活性的变化分析[J].中国医药科学,2013，14(3):115-116.

[9] 马昌军，王中琼.97例甲状腺功能减退症的临床特征及治疗与预后研究[J].中国医药导报，2013,10(22):52-53.

(责任编辑：况荣华)

张敏，副主任医师，E-mail：gcmw2001@163.com。

R581.2

B

1009-8194(2016)04-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.032