腕部神经阻滞麻醉与肌间沟臂丛麻醉治疗腕横纹以远手外伤的疗效比较

徐 敏，熊 绪，邹 飏，郭朝剑，邹鸿星，李 浩

(中国人民解放军第九四医院骨科， 南昌 330002)



腕部神经阻滞麻醉与肌间沟臂丛麻醉治疗腕横纹以远手外伤的疗效比较

徐 敏，熊 绪，邹 飏，郭朝剑，邹鸿星，李 浩

(中国人民解放军第九四医院骨科， 南昌 330002)

目的 比较应用腕部神经阻滞麻醉与肌间沟臂丛麻醉治疗腕横纹以远手外伤的临床效果。方法 将腕横纹以远手外伤患者59例随机分为2组：A组28例采用腕部神经阻滞方法，B组31例采用肌间沟臂丛麻醉方法。比较2组麻醉起效时间、麻醉效果满意度及术中相关并发症发生情况。结果 A组麻醉起效时间为(2.06±1.08)min， B组为(20.16±4.03)min，A组麻醉起效时间较B组显著缩短(t=-23.05 ，P=0.000)。A组麻醉效果满意度为96.4%，B组为80.6%，A组麻醉满意度高于B组，但差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.120)。A组术中并发症发生率为7.1%，B组为22.6%，A组并发症发生率较B组显著减少(χ2=4.53，P=0.040)。结论 对于腕横纹以远手外伤，腕部神经阻滞麻醉与肌间沟臂丛麻醉效果均满意，但腕部神经阻滞麻醉具有起效快及并发症少等优势。

腕横纹以远手外伤； 腕部神经阻滞麻醉； 肌间沟臂丛麻醉

手外伤是骨科急诊最常见的疾病，易传军等[1]报道手外伤占骨科急诊的34.1%。对于手外伤手术，目前临床多主张选择臂丛神经阻滞麻醉，其中肌间沟臂丛麻醉应用最为广泛，但是臂丛麻醉存在阻滞效果不全，并且存在局部麻醉药中毒、霍纳综合征、膈神经麻痹、喉返神经麻痹等风险[2-5]。对于腕横纹以远的手外伤，有学者[6-8]采用腕部神经阻滞麻醉取得了良好的麻醉效果。本研究比较腕部神经阻滞麻醉和肌间沟臂丛神经麻醉治疗腕横纹以远手外伤的临床效果，探讨腕部神经阻滞麻醉的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月至2015年6月中国人民解放军第九四医院收治的行腕横纹以远手外伤急诊手术患者59例，按入院单双号分为腕部麻醉组(A组，28例)和臂丛麻醉组(B组，31例)。纳入标准：1)腕横纹以远的手外伤；2)ASA分级Ⅰ—Ⅲ级；3)无血栓闭塞性脉管炎、静脉栓塞、穿刺部位感染、严重动脉硬化级淋巴管炎等。A组男22例，女6例，平均年龄38.07岁；B组男26例，女5例，平均年龄35.71岁。2组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后，留置针于健侧上肢或下肢开放静脉补液，同时给予吸氧 4 L·min-1。心电监护血压、指脉氧、心率至手术结束。

A组：麻醉由同一主刀医生操作。1)腕部正中神经阻滞麻醉：患肢常规消毒铺单后，患手旋后位置于手术台上，腕掌横纹近侧2 cm处，稍屈腕，触及桡侧腕屈肌肌腱与掌长肌腱，两者之间入针，先做皮下浸润麻醉，将针垂直刺入，穿过浅、深筋膜后，患者诉异感，回抽无血后缓慢注入1%利多卡因5 mL。2)腕部尺神经阻滞麻醉：手部常规消毒铺单后，旋后位置置于手术台，腕横纹近侧2 cm，屈腕触及尺侧腕屈肌肌腱于桡侧入针，尺神经位于腕屈肌与尺动脉之间，做皮下浸润麻醉，然后垂直入针，穿过浅、深筋膜，寻找异感，回抽无血缓慢注入1%利多卡因5 mL。3)腕部桡神经浅支阻滞麻醉：手部常规消毒铺单后，中立位放置于手术台上，于鼻烟窝桡侧缘作皮下浸润麻醉，然后贴拇短伸肌肌腱斜行刺入，穿过浅、深筋膜，找到异感，回抽无血缓慢注入1%利多卡因5 mL。麻醉成功后腕部用数层5～8 cm宽小单缠绕，采用消毒的弹性橡胶驱血带从指端向腕部缠绕，腕部连续缠绕几圈，由远端开始翻转驱血带至腕部为术区止血，松紧度以不影响静脉回流为度，暴露术区。

B组：麻醉由同一麻醉医师操作。患者取平卧位，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢贴于身旁。患肢同侧颈部常规消毒、铺无菌洞巾，在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌形成的三角形间隙，底边处可触及锁骨下动脉搏动，左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直进针，于环状软骨边缘第六颈椎水平进行穿刺，穿过浅筋膜后患者诉有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针至C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局部麻醉药(2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液)15～25 mL。用数层8～10 cm宽小单缠绕患侧肢体，将止血带平整包缠于衬单上，松紧度以不影响静脉回流为度，常规消毒铺单，抬高患肢，以消毒的弹性橡胶驱血带从指端向肢体近端缠绕至距离止血带下5 cm处停止，驱回静脉血液后，止血带充气，解除驱血带，记录时间。

1.3 观察指标

比较2组麻醉起效时间(从注药完毕到手术上肢疼觉消失的时间)，根据麻醉效果评价量表评价2组麻醉效果满意度，观察2组术中相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

A组麻醉起效时间为(2.06±1.08)min， B组为(20.16±4.03)min，A组麻醉起效时间较B组显著缩短(t=-23.05 ，P=0.000)。A组27例麻醉效果满意，1例疼痛明显(重新腕部麻醉手术顺利完成)，满意度为96.4%；B组25例麻醉效果满意，6例疼痛明显(其中2例在局部麻醉辅助下完成手术，4例更换全身麻醉后完成手术)，满意度为80.6%；A组麻醉满意度高于B组，但差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.120)。A组术中出现止血带疼痛2例，并发症发生率为7.1%；B组术中出现止血带疼痛3例，心动过缓2例(考虑局部麻醉药中毒)，局部血肿1例，声音嘶哑1例(考虑喉返神经麻痹)，并发症发生率为22.6%；A组并发症发生率较B组显著减少(χ2=4.53，P=0.040)。

3 讨论

手外伤手术是骨科急诊常见手术，手的解剖结构特殊，神经、血管丰富，对手术及外界的刺激较敏感，手外伤手术操作精细，需要良好的麻醉才能使手术顺利进行。目前临床对于手外伤手术常规选用臂丛麻醉，其中肌间沟臂丛麻醉应用最为广泛。臂丛由C3-8前支和T1组成，颈段脊神经在前中斜角肌之间汇集成干，将局部麻醉药物注入臂丛神经干周围，使其支配的区域产生神经传导阻滞。然而，肌间沟臂丛神经麻醉容易产生众多并发症，如椎管内麻醉、局部麻醉药中毒反应、霍纳综合征、喉返神经及膈神经阻滞、气胸等[2-5]。同时包裹臂丛的筋膜鞘内有数个结缔组织形成的分隔，将神经分支隔开，容易出现局部麻醉药未进入鞘内，即使局部麻醉药进入鞘膜，其扩散也会受到限制，导致前臂尺侧和手部阻滞不全或迟缓等情况。

近些年，对于腕横纹以远的手外伤，有学者[6-8]采用腕部神经阻滞麻醉取得了良好的麻醉效果。腕部正中神经在屈肌支持带下缘的桡侧，发出一粗短返支，支配拇收肌以外的鱼际肌。于手掌发出数支指掌侧总神经，下行至掌骨头附近，又分为左右两侧指掌侧固有神经至指尖，支配第1、2蚓状肌以及掌心、鱼际、桡侧三指半的掌面及其中、远节手指背侧皮肤。尺神经是经屈肌支持带浅面，与尺动脉尺侧伴行入手掌。尺神经发出的感觉支有：掌皮支，支配小鱼际肌表面的皮肤；背皮支，支配手背尺侧和小指、环指尺侧半背面的皮肤；终末浅皮支，支配手掌尺侧面远端皮肤和小指、环指尺侧掌面的皮肤。桡神经浅支麻醉适用于虎口区及拇指背侧的手术，也可做为拇指指神经麻醉的辅助麻醉。腕部神经阻滞是通过局部麻醉药注入包绕神经干的结缔组织膜，进行神经干周围阻滞，局部麻醉药可直接浸润麻醉周围组织和局部神经细支阻滞，从而弥补了单纯采用臂丛神经阻滞麻醉的阻滞不全和起效缓慢，达到了麻醉效果完善、起效迅速的手术目的。

在本研究中，笔者采用腕部神经阻滞麻醉治疗腕横纹以远手外伤28例，与传统采用臂丛麻醉进行比较，其麻醉起效时间与术中并发症发生率均明显降低(P<0.05)，麻醉效果满意度2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明2种麻醉方法均取得良好的麻醉效果。A组1例麻醉后疼痛明显，重新腕部麻醉后手术顺利完成，考虑首次麻醉效果不佳可能麻醉部位偏差；B组6例疼痛明显，其中2例在局部麻醉辅助下完成手术，4例更换全身麻醉后完成手术，一定程度上增加患者费用负担及心理压力。2组术中相关并发症经积极处理均未造成严重后果。

综上所述，对于腕横纹以远手外伤，腕部神经阻滞麻醉与传统肌间沟臂丛麻醉均有良好的麻醉效果，但腕部神经阻滞麻醉具有起效更快及并发症少等优势。同时臂丛麻醉须麻醉师操作，而腕部神经阻滞由主刀医师操作即可，一定程度上减少人力、财力的浪费。但本研究的样本量较小，急诊手外伤个体差异性大，明确简便、有效的腕横纹以远手外伤麻醉方法仍待进一步的大样本量研究。

[1] 易传军,李忠哲,田光磊,等.急诊手外伤的流行病学调查[J].中华手外科杂志，2011,27(3)：149-152.

[2] 张力军,谢炜,吴世贵,等.肌间沟-锁骨上入路联合臂丛神经阻滞用于上肢手术180例临床观察[J].海南医学，2013，24(23)：3481-3483.

[3] Referrals R,Barn J,Water D,et al.Complication following a brachial plexus block[J].Vet Rec，2014,174(24):61.

[4] Villar T,Pacreu S,Zalbidea M,et al.Prolonged dysphonia as a complication of interscalene block[J].Injury，2015,46(7):1409-1410.

[5] Carvalho B,Derby R,Horn J L."Pseudo" shearing of a peripheral nerve catheter after interscalene block[J].Reg Anesth Pain Med,2014,39(6):556-557.

[6] 毛鑫城.腕部正中神经为主的神经阻滞麻醉在手部手术中的应用[J].海南医学,2011，22(1)：79-81.

[7] Lalonde D,Eaton C,Amadio P,et al.Wide-awake hand and wrist surgery: A new horizon in outpatient surgery[J].Instr Course Lect,2015,64:64249-64259.

[8] 耿志宇，吴新民.顺苯磺酸阿曲库铵用于肥胖患者的神经肌肉阻滞效应[J].中华医学杂志，2014,94(36):2844-2846.

(责任编辑：况荣华)

Comparison of Wrist Nerve Block and Interscalene Brachial Plexus Block for Hand Injury Distal to Wrist Crease

XU Min,XIONG Xu,ZOU Yang,GUO Chao-jian,ZOU Hong-xing,LI Hao

(Department of Orthopedics,the 94thHospital of PLA,Nanchang 330002,China)

Objective To compare the efficacies of wrist nerve block and interscalene brachial plexus block in the treatment of hand injury distal to wrist crease.Methods A total of 59 patients with hand injury distal to wrist crease were randomly assigned to receive either wrist nerve block (group A,n=28) or interscalene brachial plexus block (group B,n=31).The onset time,satisfaction with anesthesia and intraoperative complications were compared between the two groups.Results Compared with interscalene brachial plexus block,wrist nerve block significantly shortened the onset time of anesthesia[(2.06±1.08) minutes vs (20.16±4.03) minutes,t=-23.05,P=0.000)],and obviously decreased the incidence of intraoperative complications[(7.1% vs 22.6%,χ2=4.53，P=0.040)].In addition,the satisfaction with anesthesia in group A was higher than that in group B (96.4% vs 80.6%,χ2=0.20，P=0.120).Conclusion Both wrist nerve block and interscalene brachial plexus block provide satisfactory analgesia for hand injury distal to wrist crease.However,wrist nerve block is superior to interscalene brachial plexus block for shortening the onset time of anesthesia and reducing the incidence of complications.

hand injury distal to wrist crease; wrist nerve block; interscalene brachial plexus block

2015-07-21

徐敏(1983—)，男，学士，住院医师，主要从事骨科创伤、手足显微外科的临床研究。

李浩，副主任医师，94lihao@vip.sina.com。

R614

A

1009-8194(2016)04-0020-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.008